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心律失常的诊疗与预防 |
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心律失常是心脏冲动的起源、频率、节律、传导速度或激动次序异常的一组心血管疾病，是临床常见的心血管疾病之一。正常窦性心律由窦房结主导，频率60次/分~100次/分、节律规整，保障心脏有序舒缩，当心脏电活动的产生或传导任何一个环节出现异常，即可引发心律失常。
心律失常可以分为两大类：快速性心律失常（含房性期前收缩、室性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速、心室颤动等）与缓慢性心律失常（有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等）。按发病机制可以分为冲动形成异常与冲动传导异常，用于指导精准治疗。
心律失常主要病因可以分为三类。一是器质性心脏病，是大多数心律失常的病理基础，其中冠心病（尤其是急性心肌梗死）是恶性室性心律失常较为常见的病因，心肌缺血坏死可以直接导致电活动不稳定；心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病、高血压性心脏病、心肌炎等，心肌结构异常、纤维化、心室重构均可破坏正常电传导通路。二是全身性可逆性因素，以低钾血症、高钾血症、低镁血症等电解质紊乱较为常见，可以直接影响心肌离子通道功能；此外，酸碱失衡、甲状腺功能异常、严重感染、药物中毒等，均可诱发疾病。三是诱发因素，多与交感神经激活相关，包括情绪剧烈波动、过度劳累、长期熬夜、过量摄入咖啡、浓茶、含酒精的饮品等，是急性发作的常见诱因。
心律失常临床表现差异较大，与类型、心室率、发作时长、基础心功能等密切相关，轻者无任何症状，仅在体检时被发现，重者可引发严重血流动力学障碍，甚至心源性猝死。快速性心律失常中，房性期前收缩和室性期前收缩较为常见，多表现为心悸、心脏“停跳感”。阵发性室上性心动过速的典型表现为突发突止的心悸。心房颤动的典型体征为第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌，长期发作会显著增加血管栓塞与心力衰竭的风险。室性心动过速、心室颤动多见于器质性心脏病患者，常伴头晕、黑蒙、晕厥，甚至猝死。缓慢性心律失常中，轻度心动过缓、低危传导阻滞多无明显症状。二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、病态窦房结综合征，因心室率显著下降、心排血量不足，可出现头晕、乏力、黑蒙、晕厥，严重时可发生阿斯综合征甚至心脏骤停。
心律失常的诊断遵循“从无创到有创、从筛查到确诊、从定性到风险分层”的规范化思路，核心是明确类型、发病机制、基础病因与不良事件风险。第一步为病史采集与体格检查，详细询问发作诱因、频率、起止特点、伴随症状，完善既往病史、用药史采集；以心脏听诊为核心，明确心率、心律、心音变化，评估血流动力学状态，完成初步判断。第二步为无创辅助检查，12导联体表心电图是诊断心律失常的首选检查，捕捉发作时心电图是确诊的关键。动态心电图可以捕捉间歇性、发作不频繁的心律失常，明确症状与心电异常的相关性；食管电生理检查可无创评估心脏传导功能，诱发并终止室上性心动过速。第三步为有创检查与病因确诊，心内电生理检查是诊断复杂心律失常的“金标准”，可以明确心律失常的起源与机制，指导射频消融治疗；同时需要完善心脏超声检查、血液生化检查等，明确基础病因。
心律失常治疗遵循“去除病因诱因、终止急性发作、维持窦性心律、控制心室率、防治并发症、降低猝死风险”的原则，制定个体化治疗方案。病因与基础治疗是根本，包括纠正心肌缺血、管控心血管危险因素、治疗并发症、纠正电解质紊乱、停用致心律失常药物、改善生活方式等，可从根源上减少发作次数。
药物治疗是临床基础手段，常分为四大类：Ⅰ类是钠通道阻滞剂，用于快速性心律失常；Ⅱ类是β受体阻滞剂，为冠心病、心衰合并心律失常的一线用药；Ⅲ类是广谱抗心律失常药胺碘酮，多用于房颤、室性心律失常；Ⅳ类是钙通道阻滞剂，主要用于室上性心律失常。
非药物治疗是根治与猝死预防的重要手段。心脏电复律、心脏电除颤常用治疗于伴严重血流动力学障碍的快速性心律失常、心室颤动的紧急抢救措施；射频消融术是阵发性室上性心动过速、症状性房颤等的主要治疗方案，具有创伤小、治愈率高的特点；心脏起搏器植入术是症状性缓慢性心律失常的首选治疗方法，植入式心律转复除颤器可以有效预防恶性心律失常导致的心源性猝死。
心律失常预防分为一级预防与二级预防，主要为全周期心血管健康管理。一级预防针对无心律失常病史的人群，重点为危险因素管控，积极管理高血压病、糖尿病、高脂血症等基础疾病，戒烟限酒，规律作息，坚持适度运动，定期体检，早期干预心脏异常。二级预防针对已经发病的患者，重点为预防复发与不良事件，严格遵医嘱规范治疗，定期随访复查，避免自行调整药物。房颤患者要预防血管栓塞，恶性心律失常的高危人群要强化猝死预防措施，规避诱发因素。
总之，心律失常是临床常见的心血管疾病，早期识别、精准诊断、个体化治疗与全周期健康管理，是改善患者预后、降低不良事件风险的关键。
（文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供） |
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