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从一项科研课题思考中医临床研究方法（下） |
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□尹亚东 刘书红
笔者认为，中医临床研究完全照搬现代医学临床研究的方法是不合适的。因为中西医理论体系的不同，中医的临床研究要重视理法层面的对比研究，以临床疗效来作为主要评价标准。中医的“理、法、方、药”理论，其实就是中医临床诊疗过程的思维方式。四者的层次关系也很明显。所谓“医者意也”“医者理也”“理通意至而法出，法出而方随”，药物需要随症加减。所以“由理定法、方出药随”，在临床诊疗过程中，“理”和“法”的层次明显更为重要，居于统领地位。正因“医者理也，理者意也”（《子华子·北宫意问》），因此，“三因制宜”之下的辨证论治灵活多变。
此外，即便面对同一患者，由于中医从业者的理论修养、实践经验、治疗偏好乃至人文情怀、思维方式存在差异，对疾病的理解和认识也会呈现多元性，不可能完全统一。“理、法”层面已然如此多变复杂，体现在治疗方案上的差异可能会更大。因此，从临床治疗的根基即“理、法”层面就会存在较大差别，处方自然难以规范、统一，药物的选用、配伍及用量的变化也会更为显著。
若套用中医的“理、法、方、药”理论审视现代医学，由于其追求标准化、规范化，“理、法”层面就必须明确、尽可能清晰，即必须诊断明确、治疗方案统一；“方、药”的层面甚至不需要过多考虑，现代医学虽然重视药物的配伍禁忌，但是少有明确规范的配方要求，可直接用药，且药物配伍用量也必须追求统一规范。这种认识与实践，颇类似于工业化标准流水线的批量生产，能够且必须追求规范化、标准化，且似乎效率更高、更易理解和掌握。
因此，若移植现代医学标准化、规范化的临床研究方法，从“理、法、方、药”4个层面清晰严格地设计中医临床研究，是不可想象的。谈及中医临床的规范化、标准化，个人认为基本是痴人说梦。若强制性追求和使用现代医学的规范、标准研究中医，中医临床就会失去自身辨证灵活的内在精神特质，疗效必然大打折扣，实则是削足适履，得不偿失，对中医药发展的戕害极大。
笔者曾尝试在浩如烟海的中医当代研究文献中，检索探讨中医临床研究及思考中医临床研究方法的相关内容，可惜收效甚微。几乎所有文献都在比照现代医学的研究方法和思路开展临床设计与研究。有一项政府基金资助的“中医药与时俱进发展路径”研究课题得出结论：中医药之所以日渐式微，是因为中医学术理论迄今仍停留在阴阳五行阶段，这是中医未能超越“医易相通”困局的要害；中医临床诊断停留在“望、闻、问、切”、辨证阴阳的经验医学层面，是中医难以发展的症结；中药治病原理徘徊在四性五味、升降浮沉和归经的架构上，是中药无法长足发展的软肋；中医药时常被究竟是否科学的浅层问题纠缠，是中医药事业举步维艰的根源……这些认识，我们认为仍是对中西医作为不同学科体系缺乏本质认知，认识论的偏差导致方法论出现重大问题，才得出了不契合中医学特质、误入歧途的奇怪结论。
因此，我们慨叹，由于缺乏对中医学科体系的本质把握，生搬硬套现代医学研究方法，首要问题便是研究主体与研究方法不相适应。自20世纪50年代开始的所谓中医“科学化”进程，采用的就是直接移植现代医学研究方法研究中医的模式。尽管历经数十年，耗费了大量人力、物力、财力，对中医学发展并无多少实质性帮助。而且这种“西化”的研究方法非但没有赢得“科学”体系下西医的尊重，反而因中医药这种南辕北辙的研究得出的大量不伦不类的所谓“研究成果”，给了以“伪科学”为名攻击中医者更多口实。
中西医两套理论体系的差异，有一个贴切的例子可以说明。中医治病如同根据题目写文章，在排除抄袭的前提下，有多少人就可能有多少种不同写法，结果也会大相径庭：有人写得洋洋洒洒、文采飞扬、意蕴深厚，有人则可能语言晦涩、面目可憎、令人不知所云。而西医治病如同解答一道数学题目，方法不过三五种，但是答案必然唯一的，否则就是错误。这就产生了问题：用评判数学题目的标准评判文章，该如何评判？何为对错优劣？若觉得上述例子较为牵强，我们仍以交通工具作比。中西医的存在目的相同，都是防病祛疾、延年益寿，就像车与船，目的都是运输。只要思维正常的人都清楚，车有车的价值，船有船的用途，且各有长短。用造车的理论评价造船，或用造船的认知贬损造车，意义并不大。即便存在水陆两栖交通工具，也有其专属的评价标准。那么，究竟是车科学还是船科学？是车先进还是船先进？如何评判二者的优劣？其实，造车者用心造出好车，造船者认真造出好船，互不攻讦，不傲慢地用自身标准认知、丈量甚至否定对方，也不刻意改造自己迎合对方，相互尊重、相辅相成、取长补短、互联互通，才是明智的选择。
无论何种医学模式，祛病延年都是其根本宗旨和终极追求。因此，毋庸置疑，临床疗效才是评判所有医学体系存在合理性与必要性的唯一标准。基于这一根本宗旨和终极追求，我们认为，中医的临床研究只能以疗效作为评价标准。
首先，可以结合现代医学的诊断划定临床研究范围，避免中医“辨证”诊断过于宽泛而丧失对比研究价值。在此基础上，最应该关注中医“理、法”层面的优劣比较研究，相对弱化“方、药”层面的关注，尤其是具体药物在剂量、配伍上的变化，进而筛选、判断哪种治疗方法疗效更优。在“三因制宜”及中医从业者自身综合素质的影响下，药物配伍与用量的变化极为灵活、繁复。在疗效判定层面，可以参考现代医学检验手段，同时重视患者的自身感受。临床实践中，大量存在患者自觉症状明显但各项检验检查结果正常的情况，如当前不少被简单、武断归为精神、心理问题的病证；也存在患者几乎无自觉症状但检验可查出异常的病例，如男性因精子质量问题导致的不育症、乙型病毒性肝炎等。综合考量患者自身感受与现代医学检验结果后，区分主证、次证，再设计有效、显效、治愈、无效的治疗评价标准，判定临床治疗效果的优劣，进而判断“理、法”层面即不同治疗方法的优劣。
类似的考核方法早在《周礼·医师》中就已出现：“十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”通常认为，“十全为上”指治疗10个患者全部治愈算作上等，“全”即代表治愈。但这种对“全”的理解并不全面，至少不能仅将其解读为治愈，能够明确甄别不治之症的准确诊断，也应该涵盖在“全”的范畴内。早在周代，中医就已经有契合自身的评价体系，且以疗效为重要指标。
国医大师邓铁涛曾说：“疗效是中医的生命线。”在当前现代医学绝对强势的现实背景下，这无疑是至理名言。若身为造船者，却认为自身理论体系不科学，主动向造车理论体系靠拢，即便越来越像造车者，反而造不好船，且事实上造车者永远不会认可造船者能造出好车。因此，若这种因文化不自信导致的南辕北辙的中医研究方法大行其道，中医必然陷入危局：既无法赢得西医尊重，还会直接弱化中医疗效，失去患者的信任与期待。倘若非要让中医脱下合脚的布鞋，换上西医好看的皮鞋，甚至不惜削足适履，即便穿上皮鞋，这只脚除了好看，恐怕再无实用价值。如果失去了卓越疗效这一核心实用价值，中医就真的丧失了存在的理由。
综上，我们认为中医学是有别于现代医学、自成体系的独立学科。因此，既然是中医研究，就必须采用契合中医学科特点的方法继承、研究和发展中医。虽然可以结合现代医学的优秀研究成果，但是务必保持中医特色与个性，坚持以中医为主体，即“中学为体、西学为用”。百年来，中医一直遭受外部力量的改造、打压、戕害与灭绝，如今已十分孱弱。因此，我们中医人自身再也不能随意折腾、刻意改造中医了。
此外，契合中医学科体系的现代化研究思路与方法，是中医薪火相传、与时俱进的关键所在，需要大批中医有识之士投入毕生精力探索研究。既不能故步自封而盲目自大，也不能无所适从、盲目跟风而迷茫自戕。笔者对中医发展始终怀有忧虑，奈何才疏学浅，本文仅作抛砖引玉之用，期望引发更多同道参与讨论与思考。
（尹亚东系舞阳尹氏理气解郁学术流派代表性传承人；刘书红系舞阳尹氏理气解郁学术流派传承人，供职于舞阳县人民医院）
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