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“辨证八要”的学习感悟和思考 |
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□张留巧 张海杰 张璞
全国名中医毛德西临证60余载，其学问博采众长，临床效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，最大的收获并非“一方一药”之巧，而是一套清晰、系统、可重复的临证思维框架——“辨证八要”。
这“八要”初看平实，无非“明理、识病、辨证、立法、选方、鉴药、养生、思误”16个字。但在老师的点拨下，我逐渐领悟到，这“八要”并非简单的步骤罗列，而是一个蕴含了“道、法、术、用”4个层面的有机整体，是引领我们步入中医殿堂的路线图。
“道”：万变不离其宗的理论根基
“道”是根基，是导航仪，对应着“八要”之首——“明理”。
毛德西常说：“理不明，则思不精；思不精，则证难识。”这里的“明理”，绝非死记硬背《黄帝内经》《伤寒论》的条文，而是要将阴阳五行、藏象经络、气血津液、病因病机等核心理论，内化为一种本能的中医世界观。
在诊室中，毛德西总能瞬间将患者纷繁复杂的症状，置于阴阳、寒热、虚实的框架下进行审视。他曾打过一个比方：“理论就像一张地图，患者告诉你，他头疼、失眠、口苦，你得立刻在地图上定位：这是在肝经的区域，是火象还是郁象？是虚证还是实证？没有这张地图，你就会迷失在症状的丛林里。”“明理”之道，正是为我们绘制了这张永不迷航的临床“地图”。
“法”：双轨并行的诊断路径
“法”是路径，是策略，对应着“识病”与“辨证”。这是将“道”应用于具体患者的“桥梁”，体现了毛德西融汇古今的智慧。
“识病”（西医视角-明确战场）：毛德西从不排斥现代医学。他要求我们必须了解患者的现代医学诊断。他指出，“识病”是为了“知彼”。了解高血压病、糖尿病、冠心病的普遍规律，能帮助我们判断病情的预后、转归和潜在的风险，方便与患者沟通，做到心中有数。但是这仅仅是明确了“战场”，真正的作战方案，还需要中医思路来制定。
“辨证”（中医视角-锁定目标）：这是辨证论治的核心。毛德西反复强调，要“有‘的’放矢”。这个“的”，就是病机，是中医的“证”。它是对患者当前阶段病理本质的高度概括。无论是“肝阳上亢”还是“脾肾阳虚”，这个“证”就是我们一切治疗行动所要瞄准的“靶心”。“识病”与“辨证”如同人的双腿，一前一后，协同前行，方能步态稳健。
“术”：环环相扣的治疗艺术
“术”是技艺，是执行，对应着“立法、选方、鉴药”。这是将诊断转化为疗效的关键三步，步步为营，浑然一体。
“立法”（确立战略）：一旦“证候”（靶心）明确，便要“随证立法”。证为“风寒束表”，法即“辛温解表”；证为“心脾两虚”，法即“补益心脾”。“法”是承上启下的枢纽，上承病机，下启方药，决定了治疗的大方向。
“选方”（部署战术）：治则既定，便要选方。毛德西对方剂的运用达到了出神入化的境地。他教导我们，选方要遵循“方证对应”的规律，主证对应主方。比如，“辛温解表”法，脑中要立刻浮现出麻黄汤、桂枝汤等类方；“疏肝健脾”法，逍遥散便是首要之选。选方如选将，贵在精准。
“鉴药”（调兵遣将）：这是最见功力的环节。毛德西用药，既恪守“君、臣、佐、使”的组方原则，又极尽灵活机动之妙。他常说：“古人立方，是给我们一个范式。临证如临敌，敌情万变，阵型亦须万变。”在主方确定后，需要根据患者的兼症进行精细加减。咽痛者，加桔梗、甘草；纳差者，加焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）；失眠者，加夜交藤、合欢皮。“鉴药”之妙，在于使一张古方“活”了起来，完全贴合当下这位患者的“病体”，实现了治疗的个性化与精细化。
“用”：贯穿始终的医者情怀
“用”是实践，是升华，它超越了单次诊疗，体现了中医“整体观”与“治未病”的至高境界，对应着“养生”与“思误”。
“养生”（巩固疗效，治其未生）：毛德西的处方，常常附带一张“生活处方”。他会告诉肝火旺的患者，如何泡饮菊花决明子茶；指导气虚的患者，如何练习八段锦；叮嘱脾胃虚寒的患者，少吃水果，多喝小米粥。他认为，药物是“授人以鱼”，而养生才是“授人以渔”。只有将治疗融入患者的日常生活中，才能根除病源，防止复发。
“思误”（医者精进，今是昨非）：这是“八要”的终点，也是新一轮循环的起点，更是毛德西留给我们最宝贵的精神财富。他时常用“满招损，谦受益”告诫我们，要勇于承认并修正自己的错误，要有“今是而昨非”的觉悟。每一次复诊，无论效与不效，都是一次宝贵的检验。有效的，要思考其所以然；无效的，更要深刻反思是“理未明、证未识”，还是“方未切、药未精”？“思误”是一种能力，更是一种境界，它确保了医者生命的常青与学术的活力。
知行合一的临床闭环
笔者跟师学习愈久，愈觉“辨证八要”之妙。它从“明理”之道出发，经由“识病、辨证”之法，施展“立法、选方、鉴药”之术，最终达成“养生、思误”之大用。它不是一个线性的流程，而是一个螺旋式上升的临床思维方式。
“道、法、术、用”4个层面，相互渗透、彼此支撑，将毛德西博大精深的学术思想和严谨的临证风范，凝练成一套“可学、可操、可传”的智慧体系。得此心传，如持明灯，照亮了我辈在中医道路上砥砺前行的每一步。
（作者供职于全国名中医毛德西工作室）
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