□庞凤舜

   甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤。国家癌症中心发布的2022年中国恶性肿瘤负担数据显示，甲状腺癌的发病率居女性恶性肿瘤的第三位，居男性恶性肿瘤的第七位。甲状腺癌属于众多肿瘤中预后较好的肿瘤，以分化型甲状腺癌最为常见，包括乳头状癌和滤泡癌。手术是最核心的治疗手段。由于甲状腺癌治疗效果和预后良好，经常被贴上小癌和懒癌的标签。其实，小癌和懒癌是有着严格条件限定的。在旧版的诊疗指南中，把直径＜1厘米的称为微小癌，认为其致死率低，复发风险也很小。然而，临床实际情况是这样的：微小癌并非全部都是懒癌，也并非都无风险。其实，在过去的认知里，微小癌仅仅是一个直径大小的概念，不等于良性或没有危险；病灶很小的癌是否就是懒癌，这个得看其侵袭性，即使是乳头状癌，其亚型中的高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型等均侵袭性非常高，病灶可能直径0.3厘米～0.5厘米，但是早期便会出现转移，预后较差，不能置之不理。
    基于以上分析，当体检时发现甲状腺癌且病灶很小时，做不做手术，需要综合分析。比如，发现中央区或者侧颈部淋巴结转移，或者黏附在气管上，或者侵犯被膜，就得积极手术。新版指南正在逐渐纠正微小癌的概念，在正式的学术交流中已经不再有微小癌的说法了。由于分化型甲状腺癌总体预后较好，死亡率也比较低，因此大家更关注其复发情况。临床上，疾病的复发率根据临床病理特点不同而差异较大。指南中根据术中情况和病理特征（如病灶有无残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、淋巴结转移与外侵、分子病理特征等）将患者复发风险分为低危、中危、高危。对于高危患者，除了手术外强烈建议术后进行辅助治疗。高危因素包括：1.甲状腺周围软组织肉眼可见肿瘤侵犯。2.镜下为高级别分化型甲状腺癌，肿瘤未能完全切除。3.分子检测提示BRAF或RAS基因（BRAF和RAS基因均为原癌基因）异常协同TERT（端粒酶逆转录酶）启动子突变，合并TP53基因（一种抑癌基因）、AKT1（蛋白激酶B）和/或PIK3CA基因（一种原癌基因）异常。4.远处转移。5.术后血清甲状腺球蛋白升高提示远处转移。6.淋巴结转移且至少一个转移淋巴结最大径≥3厘米。达到上面任一条便可归为高风险人群。对中危患者，可考虑进行辅助治疗。对低危患者一般不进行碘-131治疗，仅进行内分泌治疗，也就是服用左甲状腺素片。
    那么，对哪些癌灶较小的人可以采取动态观察的方法呢？对单个病灶，病灶位于腺体内，没有紧靠被膜和气管，检查淋巴结未见转移，并且无儿童期大剂量辐射暴露史、无甲状腺癌家族史等情况的患者，可以采取主动监测、密切随访的措施。一般要求评估间隔不超过6个月。如果评估时发现原发性肿瘤有进展或患者要求手术，应考虑外科手术治疗。
 （作者供职于广东省中医院）