□白静

在我国，原发性肝癌（简称肝癌）的分布特点是南方高于北方，沿海高于内地，农村高于城市。肝癌在中年人群（40岁～65岁）中年龄标化死亡率超过老年人群（65岁以上），居65岁以下男性人群癌症死因首位。肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝癌。任何导致慢性肝损伤的因素都是肝癌的病因，是一级预防的关键。

发病原因

   目前认为，肝癌的发生与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素等化学致癌物质及水土因素有关。
    病毒性肝炎
    在我国，慢性病毒性肝炎是肝癌诸多致病因素中最主要的因素。肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史。流行病学调查发现肝癌患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性率可达90%，提示乙型肝炎病毒（HBV）与肝癌高发有关。然而，世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大。有研究表明，肝细胞癌中5%~8％的患者抗丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发生可能有关。
    肝硬化
    各地报告数据显示，肝癌合并肝硬化的发生率为50%~90%。在我国，肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化的基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
    黄曲霉毒素
    流行病学调查发现，粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高。这是因为黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。
    黄曲霉毒素B1可能通过影响RAS基因（一类在生物体内广泛存在的原癌基因，其编码的蛋白质参与细胞生长、增殖和分化调控）、c-Fos基因（一种重要的即刻早期基因）等基因的表达，引发肝癌。
    饮用水污染
    根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮用池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮用井水的居民。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素会污染水源，可能与肝癌的发生有关。
    遗传因素
    不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大差别，常有家族聚集现象。家族聚集现象主要与共同环境暴露和病毒感染相关，遗传因素的影响较小。
    其他因素
    一些化学物质如亚硝胺类、酒精为明确致癌物，有机氯农药为可疑致癌物。华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，是导致肝内胆管癌的原因之一。

分层级预防

   肝癌的预防是一个系统工程，可分为3个层级：一级预防（病因预防）、二级预防（早期发现）和三级预防（临床预防）。
    一级预防
    消除致病原因，防患于未然，这是最有效、最根本的预防手段。大多数肝癌都有明确的病因，针对这些病因进行干预，能大大降低发病风险。
    预防和治疗病毒性肝炎
    乙型肝炎：在中国，这是导致肝癌的首要原因。
    接种疫苗是预防乙型肝炎最有效的方法。新生儿出生后24小时内应立即接种，所有未感染且未产生抗体的高危人群（如医务人员、家庭成员中有乙肝患者等）也建议接种。如果已是乙肝病毒携带者或患者，必须在专科医生的指导下进行定期检查（如每6个月检查肝功能、甲胎蛋白，以及做肝脏超声检查）和抗病毒治疗。抗病毒治疗可有效抑制病毒复制，显著延缓肝硬化和肝癌的发生。
    丙型肝炎：可以通过慢性感染导致肝硬化和肝癌。
    对于丙型肝炎，目前尚无疫苗上市，但可以通过避免发生高危行为（如不安全的输血、共用针具、不洁的医疗操作等）来预防。直接抗病毒药物（DAA）对丙型肝炎的治愈率较高（>95%）。一旦确诊丙型肝炎，应积极接受规范治疗，清除病毒，以降低肝癌风险。
    限制饮酒，戒酒最佳
    长期大量饮酒会导致酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌。男性每日酒精摄入量不应超过25克（这是中国标准，美国标准为不超过28克），女性每日酒精摄入量应更少。已有肝病（如乙型肝炎）的人，必须严格戒酒。
    健康饮食，控制体重，避免发生脂肪肝
    由于肥胖、高血脂、糖尿病等代谢问题引起的脂肪肝，已成为发达国家和中国发达地区肝癌的重要“隐形”病因。严重脂肪肝会引发炎症和肝硬化（被称为非酒精性脂肪性肝炎）。
    应保持健康体重。坚持均衡饮食，多吃蔬菜、水果、全谷物，减少高糖（含糖饮料、甜点）、高脂肪和深加工食物的摄入。坚持规律运动，每周至少150分钟中等强度的有氧运动。
    避免食用被黄曲霉毒素污染的食物
    黄曲霉毒素是强致癌物，与肝癌的发生密切相关。在生活中，不要食用发霉的粮食，特别是花生、玉米、大米；从正规渠道购买粮油制品；家中储存食物要保持干燥、通风。
    避开其他肝损伤因素
    谨慎用药，避免滥用药物，减少不必要的化学性肝损伤。注意饮用水安全，避免饮用被藻类毒素（如微囊藻毒素）污染的水。
    二级预防
    早期筛查与监测，将癌症扼杀于萌芽。
    对于高风险人群，定期筛查是早期发现肝癌、提高治愈率的关键。早期肝癌通常没有明显症状。一旦出现症状，往往已到中晚期。
    肝癌高风险人群主要包括：1.慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染患者；2.任何原因导致的肝硬化患者；3.有肝癌家族史（尤其是一级亲属）者；4.非酒精性脂肪性肝炎患者；5.长期酗酒者；6.患有自身免疫性肝病等可能导致肝硬化的疾病。
    肝癌高风险人群每6个月进行一次腹部超声检查和血清甲胎蛋白检测。极高危人群应3个月~4个月复查一次。
    三级预防
    确诊后，要进行科学治疗与康复管理。对于已经确诊肝癌的患者，通过规范化的综合治疗（手术、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等）来控制病情，防止复发和转移，提高生存率和生活质量。

临床治疗

   随着医学技术的进步和体检的普及，早期肝癌和小肝癌的检出率和手术切除率逐年提高。对于早期肝癌尽量手术切除，对于不能切除者应采取综合治疗模式。
    部分肝切除术
    这是治疗肝癌首选和最有效的方法。总体上，部分肝切除术后5年生存率为30%~50%。大多数医生仍然采用传统的开腹肝切除术。如果技术条件允许，可选择性实施经腹腔镜肝切除术。
    肝移植
    由于同时切除肿瘤和硬化的肝脏，因此可以获得较好的长期治疗效果。肝移植需满足‌肝功能失代偿+肿瘤可控+全身耐受‌三大核心条件，具体方案需多学科团队综合评估后制定。目前，国际上大多按照米兰标准选择肝癌患者进行肝移植（米兰标准：单发肿瘤直径＜5厘米，或多发肿瘤≤3个，最大直径＜3厘米，无血管侵犯或肝外转移）。
    消融治疗
    通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水乙醇注射等消融治疗，适应证包括不宜手术或不需要手术的肝癌，也可在术中应用或术后用于治疗转移、复发肿瘤，具有简便、创伤小的优点。
    放射治疗
    对于一般情况较好，不伴严重肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，肿瘤较局限，尚无远处转移而又不适合手术切除或手术后复发者，可采用以放射治疗为主的综合治疗方法。
     经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经导管肝动脉化疗栓塞术
    用于治疗不可切除的肝癌或作为肝切除术后的辅助治疗。常用药物包括氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星、多柔比星等；常用栓塞剂为碘化油。有些不适合进行一期手术切除的大肝癌，经此方法治疗后会缩小，从而让部分患者获得手术切除机会。
    全身药物治疗
    全身药物治疗包括生物药物、分子靶向药物及中药（如槐耳颗粒）治疗。
    对于肝癌，使用以上治疗方法综合治疗，效果较好。
    需要注意的是，即使肝癌获得根治性切除，5年内仍有60%~70％的患者出现转移、复发，故手术后应坚持随诊，定期进行超声检查及检测甲胎蛋白，早期发现转移、复发，及时治疗。治疗方法包括经导管肝动脉化疗栓塞术、微波治疗、冷冻治疗、无水乙醇注射治疗等。如果一般情况良好，肝功能正常，病灶局限，可再次进行手术切除。相关资料表明，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%。
    要根据患者的具体情况制定治疗方案，合理选择一种或多种治疗方法，尽可能去除肿瘤，修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能。综合治疗已成为肝癌主要的治疗方法。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）