□张智民  苏晨  赵晨莹

乳腺结节属于中医学乳癖、乳核、乳痞等范畴。中医古籍中对乳房疾病也有诸多论述，如《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中记载：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖。”《外证医案汇编》中记载：“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核。”《外科真诠·乳癖》中记载：“乳癖，乳房结核坚硬，始如钱大，渐大如桃、如卵，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成。”《景岳全书·妇人规》中记载：“乳病或由忿怒忧郁，亏损肝脾；或由冲任失调，气血凝滞。”《外科大成·乳痨》中记载：“乳房结核，初如梅子，数月不疗，渐大如鸡子，串延胸胁，破流稀脓白汁而内实相通，外见阴虚等证。”《丹溪心法·痈疽》：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属。乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，浓味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通而汁不得出；阳明之血沸腾，故热甚而化脓。”由此可见，古代对乳腺结节已有病因、病机等相关认识，认为该病是阳明经、厥阴经所属，可责之于情志失调、气血凝滞，有乳房肿块、乳头溢液等临床表现。
分型证治
  乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。中医学认为，该病与情绪变化、饮食不节、肝脾肾功能失调等有关，其主要临床表现为乳房胀痛和乳房肿块。该病以肾气不足、天癸不充、冲任失调为发病之本，七情过度、肝气郁滞、脾失健运为发病之因，气滞、血瘀、痰凝为发病之机，主要和肝、脾胃、肾、冲任相关。临床以肝郁气滞、脉络不通型，痰凝血瘀、结聚成核型和脾肾阳虚、冲任失调型多见。
  肝郁气滞、脉络不通
  症状：以一侧或双侧乳房胀痛为主，多与月经周期或情绪变化有关，常常伴有胸胁或胁肋胀痛，心情抑郁，多愁善感或烦躁易怒，眠差纳呆，小便正常，大便多溏，舌质淡、苔薄白，脉弦。
  分析：乳房位于前胸，在经络方面，乳房在肝经的循行路线上；在脏腑功能方面，乳房亦与肝密切相关，比如肝木疏泄之气在乳汁的分泌中扮演重要角色。若肝气不舒，疏泄失利，气机郁结于乳房脉络，乳络经脉阻滞不通，则导致各种乳腺疾病的发生。正如《潘氏外科秘本九种》中记载：“乳癖厥阴郁积成，喜消怒长卵之形。”
  治则：疏肝解郁、理气通滞。
  方药：逍遥散。柴胡10克、当归12克，炒白芍15克，茯苓15克，炒白术15克，薄荷6克，甘草6克，生姜10克。
  若肝郁气滞较甚者，加香附12克，郁金12克，以疏肝解郁；眠差纳呆者，加合欢皮30克，麦芽15克，以安神开胃；血虚者，加熟地24克，以养血；肝郁化火者，加丹皮12克、栀子10克，以清热凉血。
  痰凝血瘀、结聚成核
  症状：一侧或双侧乳房刺疼，肿块多固定不移、边界不清，触之较硬，或经前疼痛明显，体型多胖，伴乏力倦怠，小便清长，大便黏滞不爽，舌质暗或舌边有瘀斑，舌下络脉瘀阻，舌苔白或白腻，脉沉弦（或涩或滑）。
  分析：肝郁气滞则化生痰瘀。《丹溪心法》中记载：“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”《医述》中论述了痰与津液的关系：“痰本津液所化，行则为液，聚则为痰；流则为津，止则为涎。”痰是津液运行不畅而凝滞的病理产物，瘀是血液流动缓涩的病邪化生。痰瘀一旦形成，则会相互影响，《血证论》中记载：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。气壅即水壅，气即是水故也。水壅即为痰饮。”经络瘀滞不通，气血无法在脉道内正常运行，被迫外溢则使气滞更甚，生痰结瘀，痰瘀胶着，形成恶性循环。
  治则：祛湿化痰、活血散瘀。
  方药：丹参饮合二陈汤。丹参30克，檀香3克（后下），砂仁3克（后下），陈皮12克，法半夏9克，茯苓30克，甘草6克。
  若肝郁气滞、胁肋胀痛明显者，加柴胡10克，炒枳壳10克，香附10克，郁金10克，以疏肝理气、活血化瘀；乳房刺痛甚者，加三棱10克，莪术10克，以化瘀止痛；食欲不振者，加炒麦芽15克，鸡内金10克，以行气消食散结；气郁有热者，加栀子10克，以清热；血虚者，加阿胶6克（烊化），熟地24克，以养血补虚。
  脾肾阳虚、冲任失调
  症状：乳房疼痛时隐时现、时轻时重，平时伴有畏寒肢冷、腰膝酸软、足跟疼痛，喜食热饮，月经不调、量少或行经时间短，甚或闭经，小便清长，夜尿多，大便稀溏，舌质淡或淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉迟或沉弱（两尺尤甚）。
  分析：肝郁气滞，木旺乘土，导致肝脾不和或肝郁脾虚，脾虚则纳运失常，气血不足，久则伤及肾阳，出现脾肾阳虚。冲任二脉起于胞宫，其气血上行为乳，下行为经。因此，冲任失调、功能紊乱，诱发妇科疾病。《黄帝内经》中记载：“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”女子自五七始，面焦发堕，阳明经气渐衰，气血生化乏源，肝藏血功能减退，冲任失养，脾肾阳虚，全身机能运行迟滞，易患乳癖之证。
  治则：健脾益肾、调补冲任。
  方药：二仙汤合理中丸。仙茅10克，仙灵脾10克，巴戟天10克，当归15克，知母12克，黄柏10克，党参15克，炒白术15克，干姜10克，炙甘草10克。
  若兼气郁者，加柴胡10克，炒白芍10克，以疏肝解郁；疼痛明显者，加郁金10克，香附10克，以理气活血止痛；偏寒者，可加肉桂10克，吴茱萸6克，以温经散寒；偏热者，加生地24克，阿胶珠6克（烊化），以清热养阴。
  其他证型
  在临床上，对于无自觉不适而体检发现有乳腺结节者，可根据舌、脉、面色、体型、大小便等，随证加减，遣方用药，每获良效。笔者常用自拟方散结灵二号。
  散结灵二号：柴胡10克，香附10克，蒲黄10克，炒五灵脂10克，橘核10克，炒王不留行10克，鸡内金10克，醋鳖甲15克。该方以疏肝理气之柴胡、香附，配伍蒲黄、五灵脂，取“失笑散”活血祛瘀、散结止痛之义，佐以理气散结之橘核，活血通经之王不留行，软坚散结之醋鳖甲、鸡内金，共奏调畅气血、化瘀散结之功。
  若脾虚便秘者，加黄芪15克，党参30克，生白术20克，以益气健脾通便；湿盛痰多者，加陈皮12克，法半夏9克，浙贝母15克，以燥湿化痰散结；眠差者，加炒枣仁15克，柏子仁15克，夜交藤30克，合欢皮30克，以养血安神。
  在临床上，乳腺结节无论时间长短、或虚或实，在辨证的基础上皆可加炒王不留行10克，路路通15克，鸡内金10克，以活血通络、散结止痛。鸡内金既可健胃消食、又可化坚散结，治疗乳腺结节需要时间较长，在此用之可保脾胃健运，一举两得。
外治及预防
  内病外治
  中药外敷：选用活血化瘀、软坚散结的中药，如芒硝、大黄、乳香、没药等，研末调敷患处。
  针灸治疗：选取膻中穴、乳根穴、期门穴、足三里穴等，以疏通经络、调和气血。
  推拿按摩：按摩乳房及相关穴位，促进血液循环，缓解症状。
  未病先防
  调畅情志，保持良好情绪。为了身体健康，要保持轻松愉快的心情，避免长期焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪。
  合理饮食。女性日常要增加新鲜的蔬菜、水果的摄入量，避免食用高热量食品，少吃红肉（猪、牛、羊肉），避免摄入外源性雌激素，特别是忌滥用滋补品。一些美容保健品中含有类激素样物质，可能会增加女性罹患乳房疾病的风险。同时，戒烟、限酒，还要避免长期口服避孕药物。
  作息规律，保证睡眠充足，不熬夜。
  适度运动。坚持规律运动，如散步、练瑜伽、打太极拳等，锻炼身体，增强体质。
  适龄生育，正常哺乳。注意生殖健康，在合适的年龄结婚生育，避免流产，生育后尽量母乳喂养。顺应自然规律，顺应身体规律，不人为干预生理变化。
  重视筛查。尽早进行乳腺癌危险因素筛查，定期体检可以早期发现、早期诊断、早期治疗。高危人群要定期进行乳腺癌专项筛查。一般情况下，30岁女性每年进行乳腺体检1次，40岁以上的女性每半年体检1次，以便做到早诊、早治。
  坚持自查。尤其是有乳腺癌家族史的女性，可在每月的月经干净后几天进行自查。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）