□周永志

案例一
  患者张某，女性，73岁，以“左侧脸部麻木，眼睑不自主跳动5个月”为主诉就诊。5个月前，患者无明显诱因出现左侧脸部麻木，并伴有左侧眼睑不自主跳动，同时有轻度头晕。头颅检查可见腔隙性梗死，未见其他实质性脑血管问题，患者用药后效果不明显。患者有高脂血症、2型糖尿病及冠心病，长期服用相关药物治疗。患者平素口苦（晨起明显），饮食量少，睡眠尚可，大便略干，小便正常，舌质暗红，舌下脉络迂曲、紫暗、苔薄黄，左寸脉数，左右尺脉弱。
  诊断 少阳体系胆俞病。
  方药 天麻钩藤饮（加减）。天麻10克，钩藤12克，石决明12克，栀子炭9克，杜仲15克，桑寄生15克，牛膝20克，黄芩12克，夜交藤20克，茯神15克，益母草9克，枸杞子20克，赤芍15克，麦冬12克，火麻仁20克，甘草6克。共3剂。
  患者服用第2剂后，左侧面部麻木及眼睑跳动明显好转；服用第3剂后，上述症状进一步好转。
  二诊时未调整方剂。守方继服5剂后，患者痊愈。
  方证分析 患者左侧脸部麻木及眼睑不自主跳动，属于中医风证范畴。从胆俞、心包俞及肝俞论治，结合患者口苦、轻度头晕及脉象，考虑为胆俞病，故以天麻钩藤饮为主方。患者为老年女性，有大便干的情况，加入枸杞子、赤芍、麦冬，以养阴祛风；火麻仁，润肠通便；甘草，调和诸药。
案例二
  患者李某，男性，74岁，以“口干纳差1个月，加重1周”为主诉就诊。1个月前，患者检查发现转氨酶升高，经住院治疗后，肝功能恢复正常，但口干症状逐渐加重，已经影响到正常饮食。近一周，患者口干症状更加严重，只能进食流质食物，遂来笔者所在处就诊。患者肝功能异常，平素身体健康，大便偏干，睡眠尚可，小便正常，舌质暗红、苔厚腻而干，左尺脉数。
  诊断 口干症，三焦腑病+三焦俞病。
  方药 升降散+达原饮（加减）。僵蚕12克，连翘12克，大黄6克，郁金12克，草果12克，槟榔9克，厚朴12克，土茯苓15克，水牛角9克，赤芍15克，芦根20克，葛根20克，知母6克，炒麦芽20克，沙参20克，甘草6克。共3剂。
  患者服药后，口干症状较前减轻，基本能够进食。二诊继服5剂，患者症状基本好转，舌苔明显消退。三诊继服5剂，10天后患者口干症状痊愈。
  方证分析 患者发病后严重口干，影响进食，结合患者舌质红及舌苔情况，考虑为湿浊内存，因是病后出现，考虑为三焦病证（包括腑病、经病和俞病，三焦腑病多无湿浊，三焦俞病多见湿浊）。因此，考虑为三焦腑病+三焦俞病，故选用升降散+达原饮为主方。方中加用土茯苓、炒麦芽，增强化湿浊之力；水牛角、芦根、葛根、沙参，增强清热生津之力。一般情况下，化湿与滋阴生津不同时使用，但考虑该患者口干症状较重，且升降散与达原饮协调使用，可以发挥气机升降运化的功效，故两类药物同用。
  诊疗思考 口干症状，通常被归入阳明病体系，一般使用竹叶石膏汤等方剂治疗。该患者既往无胃病史，也无心包疾病，此次发病口干为突然出现，故而考虑为外感湿浊邪气，应该从三焦膜原论治，这是整个疾病诊疗的立足点，考虑是三焦水湿代谢出现了问题，水湿不能正常运化，导致口干。患者除了口干，还有咽干，而咽喉部位涉及三焦膜原系统，这也是笔者选择以三焦为基础进行治疗的原因所在。在临床上，笔者根据患者的实际情况灵活运用升降散。
  （作者供职于河南省开封市中医院）