□史孟华

2021年3月1日初诊 患者裴某，男性，46岁，已婚，2个月前无明显诱因出现肛门灼热、肛门下坠感，平躺时加重，严重时放射至大腿，伴身热、烦躁、头汗出，口不渴，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常，舌尖红、苔黄腻，舌中伴有裂纹，脉细数。患者平素脾气急躁，有20年腰椎间盘突出症病史。体格检查发现，患者腰椎间盘术后活动不便。1个月前，患者在洛阳某医院因腰椎间盘突出症进行手术治疗（术式不详），术后症状未缓解。
  中医诊断 肛窦炎。
  辨证分型 湿热下注证。
  西医诊断 慢性肛管直肠炎，腰椎间盘突出症。
  治则 清热燥湿、兼清表邪。
  方药 清肠三方（加减）。葛根15克，黄芩12克，黄连9克，当归12克，槟榔15克，白头翁20克，醋香附12克，大黄6克，秦皮12克，白芍12克，甘草9克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，墨旱莲12克。共5剂。水冲服，每天1剂，分2次服用。
  2021年3月5日二诊 患者症状明显缓解，肛周灼热、下坠感减轻尤为显著。自述肛周坠胀、憋胀、灼热等不适感减轻80%，仍有出汗，不能久坐。守方继服4剂，用法同前。
  2021年3月8日三诊 患者因腰椎间盘手术后需要适度运动，活动较之前增多，下坠感较首诊加重，肛周不适感站立时症状缓解，平躺后症状加重，身热、烦躁、头汗出。守方，加炒栀子15克，淡豆豉12克，清热除烦、宣发郁热。继服5剂，用法同前。
  2021年3月15日四诊 患者肛门灼热、下坠感基本消失，仍出汗，口不渴，舌淡红、苔白，脉细。在三诊方药的基础上加生石膏20克，知母15克，益气养阴，防止出汗过多伤及正气。守方继服7剂，用法同前，巩固疗效。
  按语 肛窦炎不仅与局部有关，还与肝、心、脾、肺、肾的脏腑功能密切相关。该患者平素脾气急躁，肝胆火旺，易出汗，气郁化火，又因体型较胖，活动较少，痰湿较重，导致湿热蕴结，湿热下注魄门且阻滞气机，产生烧灼、坠胀等不适。患者表证未解，里热炽盛，故见身热、烦躁、面红；舌尖红、苔黄腻，舌中伴有裂纹，脉细数，皆为里热偏盛之象。
  处方思路：清肠三方是由葛根芩连汤、白头翁汤，以及黄芩汤联合辨证加减应用而成。葛根芩连汤治疗表证未解、邪热入里之证；白头翁汤有凉血止痢、清热解毒之效；黄芩汤被称为“万世治痢之祖”，用于伤寒下利的治疗已有1800多年的历史。三方合用，辨证加减配伍得当，共奏清热利湿、行气止痛、疏风解表之功效，对肛窦炎引起的肛门坠胀、肛周瘙痒、肛门疼痛、肛窦充血和水肿等不适有确切的治疗效果。
  药物剂量及配伍：方中葛根既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利后重，为君药。芍药、当归，行血则便脓自愈；香附、槟榔，调气则后重自除，四药相配，调和气血，是为臣药，是清肠三方配伍的关键。黄连、黄芩，清热燥湿，厚肠止利；大黄苦寒沉降，与芩连合用则清热燥湿作用显著，与当归、白芍合用则活血行气之力增强，泻下通腑作用也得以彰显，体现通因通用之法，为佐药。甘草，甘缓和中，调和诸药。原方去掉木香加香附，药性更加平和，可以疏肝理气；去掉黄柏、黄连，防止苦寒败胃，加煅龙骨、煅牡蛎，固表止汗；墨旱莲，滋补肝肾。方剂精准对应病机，故疗效立显。
   （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）