□李郑生 李鹏辉 李孟麒

案例一
  2011年3月12日初诊 李某，女性，74岁，间断性胃脘部疼痛10余年，加重1周。
  病史 患者10余年前因饮食不当出现胃脘部疼痛，未做相关检查，经中药、西药综合治疗后，病情时轻时重。约1周前，患者因情志不畅和饮食不当，胃痛再次发作，遂到某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：慢性食管炎，慢性萎缩性胃炎。病理诊断为（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。患者既往有高血压病史12年有余，冠心病病史12年有余，慢性结肠炎病史60多年，2009年4月在某三甲医院做过心脏支架植入术。
  症见 患者胃脘部胀痛，稍进食则甚，嗳气，双下肢浮肿（活动后尤甚），乏力，口唇干裂，饮食、睡眠差，便溏，每天2次，舌质淡红，舌体胖大、苔薄白，脉弦滑。
  中医诊断 胃痛（脾虚肝旺）。
  西医诊断 慢性萎缩性胃炎。
  治则 健脾疏肝、养心安神。
  方药 香砂六君子汤合酸枣仁汤加减。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，檀香10克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12克，丹参15克，炒酸枣仁15克，远志10克，石菖蒲10克，炒薏苡仁30克，炒诃子肉10克，甘草3克。共15剂。水煎，每天服用1剂。
  医嘱 忌食生冷食物，保持心情舒畅。
  2011年4月1日二诊 患者服药后胃痛不再明显，便溏好转。这说明用药后患者脾气渐充，中焦得健。患者仍见乏力，双下肢酸困，故加党参12克，增加补气健脾之力；便溏好转，故去掉炒诃子肉。共10剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年4月12日三诊 患者服药后睡眠较前稍好转，去掉方中远志；双下肢酸困症状减轻，仍以健脾益气治疗为主，党参剂量增至15克；在补气的同时，应注意防止中焦气机壅塞，加用木香5克。共10剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年4月25日四诊 患者在服药期间因进食蒸野菜引起胃痛1次，时有嗳气，偶有睡眠不佳。治疗仍以健脾疏肝、养心安神为主，加柿蒂以降胃中逆气，加合欢皮解郁安神，改善夜眠。
  方药 党参15克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，柿蒂15克，丹参15克，炒酸枣仁15克，石菖蒲10克，炒薏苡仁30克，合欢皮15克，刘寄奴12克，甘草3克。共10剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年5月11日五诊 患者服药期间胃痛症状未再发作，大便稀溏，每天2次~3次。上方加炒诃子肉10克，炒芡实12克，以涩肠止泻。共10剂。水煎服，每天服用1剂。
  2011年5月15日六诊 患者胃脘部无明显不适，大便正常（每天1次），睡眠稍差。上方去掉柿蒂、炒芡实，加宁心安神之制远志10克，另取天麻10克，以镇静安神。共10剂。水煎，每天服用1剂。
  随访 患者坚持服药半年有余，2011年11月30日在某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：慢性红斑性全胃炎，陈旧出血性胃窦炎，十二指肠多发性息肉，萎缩已痊愈。患者遵医嘱服用香砂养胃丸，以巩固治疗效果。
  按语 饮食不节、情志不遂是胃脘部疼痛的主要原因。该患者胃病10多年，中焦脾胃气虚阳虚，又因情志不舒、饮食不当，以致脾虚肝郁。症见胃脘部胀痛，稍食则甚，嗳气，双下肢浮肿（活动后尤甚），乏力，便溏。舌质红，口唇干裂是气郁化火之象，故辨证为脾虚肝旺证，治宜健脾、疏肝。胃镜检查结果显示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。治疗应分为两个方面：一则改善临床症状，缓解患者病痛；二则行气活血、化瘀通络，治疗慢性萎缩性胃炎。国医大师李振华认为，在治疗脾胃的同时应注意调理肝脏，肝脾同治。“脾宜健、胃宜和、肝宜疏”是李振华治疗脾胃病学术思想的高度总结。该患者首诊以香砂六君子汤合酸枣仁汤（加减）治之。香砂六君子汤，健脾益气、和胃调中；酸枣仁汤，养血安神、清热除烦；辅以厚朴、檀香、醋郁金、乌药，行气疏肝；丹参，活血化瘀；炒诃子肉，收敛涩肠；远志，交通心肾、安神定志；石菖蒲，开窍豁痰、醒神益智。
  患者坚持治疗半年多，症状大减，由慢性萎缩性胃炎转为红斑性全胃炎。李振华针对慢性萎缩性胃炎提出的“脾易虚、胃易滞、肝易郁”的发病观点，以及该病进程中虚虚实实的复杂病理特点，提出“把握主症，详辨兼症，随证治之”的观点，在本案患者诊治过程中得到了充分的体现。
案例二
  2011年5月17日初诊 王某，女性，31岁，间断性胃脘部胀痛1年有余，加重1周。
  病史 患者在6年前因饮食不当出现胃脘部胀闷不适，伴疼痛，经当地医院诊治后病情时有反复。约1周前，患者因过食生冷食物导致胃脘部胀痛再次发作，遂到某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：慢性萎缩性胃炎。病理诊断为（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴局灶腺体肠上皮化生。
  症见 患者胃脘部胀痛，夜间尤甚，嗳气，时有泛酸，双下肢浮肿疼痛，饮食、睡眠差，大小便无明显异常，舌质淡暗，舌体胖大、苔白稍腻。
  中医诊断 胃痛（脾胃气虚）。
  西医诊断 慢性萎缩性胃炎。
  治则 益气健脾、活血通络。
  方药 香砂六君子汤（加减）。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，刘寄奴15克，川续断15克，川木瓜18克，鸡血藤30克，甘草3克。共15剂。水煎，每天服用1剂。
  医嘱 忌食生冷食物。
  2011年5月31日二诊 患者服药后胃痛不再明显，双下肢浮肿减轻，唯下肢疼痛。这属于脾虚水湿不运，治疗应着眼于培补中焦、行气利水。然首方以益气健脾为主，利水祛湿之力稍显不足，故二诊中去掉砂仁、川木瓜、鸡血藤，加入佩兰10克，生薏苡仁30克，以利水渗湿。气行则水湿得运，故以炒小茴香10克，白豆蔻10克，行气以助湿化。共15剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年6月18日三诊 患者服药后双下肢浮肿疼痛不再明显，说明患者脾胃运化功能逐渐恢复，胃脘部偶有胀闷不适。香附性微温，味辛，对气虚者不宜久用，以少量木香（6克）代之。患者腰部时有酸困，加桑寄生15克，补肝肾强筋骨。共30剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年7月9日四诊 患者腰部酸困症状较前明显减轻，胃脘部时有隐痛，咽部异物感，便溏（每天1次）。咽部异物感，加桔梗10克，炒杏仁10克，莪术10克，宣肺利咽、散结祛瘀；便溏，去掉佩兰，以炒薏苡仁替换生薏苡仁。共30剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年9月9日五诊 患者胃脘部已无明显不适，双眼时有昏蒙。近日因阴雨天气，患者双膝关节及小腿活动不利，伴隐痛。患者服药4个月有余，胃脘不适基本痊愈，中气得健，但内湿难以快速祛除，加之湿气较重，湿气内外杂合，蒙蔽清窍，流注四肢关节，故见昏蒙、关节隐痛、屈伸不利。治疗以行气祛湿为主，辅以健脾益气，加密蒙花清肝明目。
  方药 炒白术10克，茯苓15克，青皮10克，陈皮10克，姜半夏10克，木香6克，白豆蔻10克，厚朴10克，炒枳壳10克，醋郁金10克，乌药10克，焦三仙各12克，刘寄奴15克，炒小茴香10克，生薏苡仁30克，密蒙花10克，佩兰10克，鸡血藤30克，甘草3克。共20剂。水煎，每天服用1剂。
  2011年9月30日六诊 患者胃脘部不适祛除，偶有失眠，以炒酸枣仁15克，安神；偶感腰酸不适，乃湿邪困阻所致，仍守上法，加川续断15克。共30剂。水煎，每天服用1剂。
  随访 患者坚持服药5个月有余，2012年2月11日在某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：慢性浅表性胃炎。病理诊断为（胃窦）黏膜慢性炎症。
  按语 慢性萎缩性胃炎是由胃黏膜上皮反复受损所致，病理上以黏膜固有腺体萎缩，数量减少或消失为主要特征，可伴有肠上皮化生、炎性反应及增生等。临床常见上腹部痞满、饱胀（食后加重）、局部隐痛、嗳气、纳差等症状。其中，胃黏膜中重度异型增生、不完全大肠上皮化生被认为属于胃癌的癌前病变。该患者胃脘部不适疼痛6年有余，病情时有反复，对黏膜反复不良刺激是导致黏膜萎缩、局部腺体肠上皮化生的主要原因。依据患者症状、舌脉等四诊信息辨证为脾胃气虚证，气虚运化无力故见胃脘部胀痛、纳差、嗳气、泛酸。李振华常说：“脾虚是气虚，甚则阳虚。”夜间阳气渐微，而患者气虚较甚，气损及阳，故见胃脘部胀痛入夜尤甚；气虚则无力推动水液运动，故见下肢肿痛；再观其舌脉，舌质淡暗为患病日久，由气及血，气虚致血瘀，舌体胖大为脾气虚，苔白腻为气虚甚，气损及阳，复感寒邪（过食生冷），阳虚有寒。故治疗以健脾、益气为主，辅以活血、通络、温阳。香砂六君子汤益气健脾、行气和中，遵“阳明胃腑，通补为宜”之法，方药组合强调补运结合，以四君子汤补中益气健脾。方中不使用人参、黄芪是因为患者本以气虚无力推动，大队补益之剂恐壅塞中焦，加重胀痛症状；陈皮、姜半夏，行胃中之滞；砂仁、厚朴，助中焦之运；醋郁金、乌药，疏肝理气，以助脾胃气机升降；刘寄奴、川续断、鸡血藤，可以活血、化瘀、通络；川木瓜，舒筋活络、和胃化湿。治疗期间叮嘱患者忌口，强调营养均衡、易消化的饮食对患者康复的重要性。
     （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室，系河洛李氏脾胃学术流派传承人）