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慢性肾衰竭的诊治方法 |
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慢性肾衰竭指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现肾功能不全，发展到最终的统一性结局。目前，这一概念在全球肾脏病领域已被慢性肾脏病（CKD）所取代。
CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）<60毫升/（分钟·1.73平方米）持续≥3个月；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
近年来，根据国际公认《肾脏病预后质量指南》，临床按照肾小球滤过率的水平将CKD分为5期，其中2期~5期为慢性肾衰竭进展的不同阶段。
1期 肾损害：GFR正常或升高〔≥90毫升/（分钟·1.73平方米）〕。
2期 肾损害伴GFR轻度下降〔60毫升~89毫升/（分钟·1.73平方米）〕。
3a期 GFR轻到中度下降〔45毫升~59毫升/（分钟·1.73平方米）〕。
3b期 GFR中到重度下降〔30毫升~44毫升/（分钟·1.73平方米）〕。
4期 GFR重度下降〔15毫升~29毫升/（分钟·1.73平方米）〕。
5期 肾衰竭〔GFR<15毫升/（分钟·1.73平方米）〕。
慢性肾衰竭（或慢性肾脏病）病因多样、复杂，在我国以IgA（免疫球蛋白A）肾病为主的原发性肾小球肾炎较为多见。感染、血容量不足（出血或液体入量不足及丢失过多）、不适当药物的应用、血压增高、尿路梗阻、饮食不当等因素，可导致慢性肾衰竭患者肾功能急剧恶化。
临床表现
水、电解质、酸碱平衡失调
水：患者对水的调节能力差，可有水潴留，但也有脱水。肾小管浓缩功能受损时，患者可有夜尿增多，排出低渗尿。当肾小球普遍严重受损时滤过减少，出现少尿。
钾：晚期肾衰竭患者，多有血钾增高，尤其是少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等患者，可以出现致命的高钾血症。
酸碱平衡失调：由于酸性物质排出减少，肾小管泌氢和泌NH+,能力下降，导致血浆中HCO-浓度下降，出现代谢性酸中毒。当酸中毒时体内多种酶活性受抑制，患者可有严重的临床表现，出现呼吸深长、嗜睡，的甚至昏迷死亡。
消化系统 食欲减退、恶心、呕吐是慢性肾衰竭患者最早出现的临床表现。晚期患者可有消化道出血。
心血管系统 心脑血管疾病是慢性肾脏病患者死亡的主要原因。大部分患者有不同程度的高血压病、容量负荷过重和贫血。患者可出现左心室肥厚或尿毒症性心肌病，出现心力衰竭、心律失常。晚期或透析患者可以有心包炎的临床表现，以及动脉粥样硬化的快速进展。
血液系统 主要表现为贫血和出血倾向。在慢性肾衰竭的不同阶段均可以合并有不同程度的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。其主要原因是肾脏生成促红细胞生成素（EPO）减少所致。患者血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素，也是造成贫血的原因。患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但功能受损，因此患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。
呼吸系统 并发代谢性酸中毒时出现呼吸深长，水潴留和心力衰竭可导致肺水肿；终末期肾脏病还可出现尿毒症肺，胸部X线片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
矿物质及骨代谢异常 由于排磷减少致血磷升高，肾脏产生活性维生素D3的功能减退，均致血钙浓度降低。血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。骨骼系统表现为高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，统称为肾性骨营养不良。患者可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。
神经、肌肉系统 患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等症状。随着病情进展，患者表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，出现嗜睡、抽搐、昏迷、肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常、肌无力等。
内分泌系统 肾脏本身分泌EPO减少导致贫血，分泌活性维生素D3减少导致肾性骨营养不良，肾脏本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积，如胰岛素。部分患者有轻度甲状腺素水平降低，以及性腺功能受损的表现。
代谢紊乱 慢性肾衰竭患者因蛋白质分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时，氨基酸代谢紊乱，必需的氨基酸减少，非必需的氨基酸相对升高。有高脂血症的患者，主要表现为甘油三酯增加，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白升高，患者空腹血糖多正常，但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。
其他 慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒、面色较暗且萎黄，并稍有水肿。
治疗原则
非透析疗法的原则 目的是延缓早期、中期慢性肾功能减退患者症状进一步恶化，主要包括以下几个方面：
营养治疗：保证足够的热量摄入（每天每千克体重30千卡~35千卡），以避免蛋白质过多分解；蛋白质的摄入应采用优质低量的原则；优质（动物）蛋白质摄入量应占50%；限制磷的摄入量；可加用必需的氨基酸、α-酮酸和α-羟酸；水溶性维生素B族、维生素C、活性维生素D应予补充。
维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：合并高血压或水肿时，钠摄入量<2克/天（氯化钠摄入量<5克/天）。当GFR下降至20毫升/分钟~25毫升/分钟或更低时，易出现高血钾，应积极处理，同时避免使用可引起高钾血症的药物，如ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）、保钾利尿剂等。当血钾>5.5毫摩尔/升时，可口服聚磺苯乙烯（降钾树脂）。患者如果有酸中毒，就要积极纠正。
纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进：首先应通过限磷饮食和应用磷结合剂控制高血磷。降低血磷后如PTH仍然较高，可以给予活性维生素D治疗。
纠正贫血：补充EPO和铁剂等造血原料。
控制高血压：ACEI或ARB可以降低系统性高血压和肾小球内高压（无论有无系统性高血压），故可使用。但如果血肌酐升高>264微摩尔/升（3毫升/分升）或孤立肾、双肾动脉狭窄或老年人，使用此类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用。
清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或中药大黄等，通过肠道增加毒性代谢产物排泄。
肾脏替代治疗 包括血液净化和肾脏移植。适应证包括：限制蛋白质摄入等不能缓解尿毒症的症状；难以纠正的高钾血症；难以控制的进展性代谢性酸中毒；难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和进展性神经病变。
转 诊
1.首诊肾功能不全，不能鉴别急性或慢性肾衰竭者。
2.慢性肾衰竭患者短期内肾功能急剧恶化，提示可能存在某些可逆因素导致疾病快速进展。
3.慢性肾衰竭患者进展到终末期肾衰竭，有血液净化指征者。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿） |
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