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尿路感染的诊断与治疗原则 |
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常见病因
尿路感染是指各种病原体（如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等）侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多见于育龄期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。狭义的尿路感染由细菌感染引起，为常见病。革兰氏阴性杆菌为尿路感染的常见致病菌，其中以大肠埃希菌较为常见，占全部尿路感染的75%~90%；其次为变形菌、克雷伯菌，5%~15%的尿路感染由革兰氏阳性细菌引起。尿路感染的易感因素主要有尿路梗阻，膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常，尿路器械的使用，糖尿病，妊娠，使用免疫抑制剂等。根据感染发生部位分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（包括膀胱炎和尿道炎）。
临床表现
急性膀胱炎 常见于年轻、既往健康的女性，以尿路刺激症状为主。患者有尿频、尿急、排尿时烧灼样痛、排尿困难，可有排尿时和排尿后耻骨上方疼痛，约30%的患者出现肉眼可见的血尿。一般无全身感染症状。
急性肾盂肾炎 通常起病急，常有发热、寒战，体温多在38摄氏度以上，伴一侧或两侧腰部钝痛或酸痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，也可伴有恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等全身症状。部分患者尿路刺激症状不典型或缺如，严重者可伴发感染中毒性休克，体检时可发现肾区叩击痛。尿液显微镜检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，还可见到白细胞管型。
慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，可出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续或反复发作可发展为慢性肾衰竭。
诊断鉴别
诊断
确认尿路感染的存在：有尿路刺激症状、伴或不伴全身中毒症状，腰部不适等，结合尿沉渣镜检白细胞数>5个，尿细菌学检查提示真性菌尿可以确诊。真性菌尿是指：新鲜中段尿沉渣革兰氏染色后，细菌>1个白细胞；新鲜中段尿细菌培养菌落数均>105/毫升；膀胱穿刺尿细菌培养阳性。
尿路感染定位诊断：根据临床表现定位。上尿路感染常有发热、寒战，伴明显腰痛、输尿管点和（或）肋脊点、肋腰点压痛、肾区叩击痛。急性膀胱炎则常常以膀胱刺激征为突出表现，很少有发热、腰痛等。
根据实验室检查定位。出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现。
确定病原体。清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可以明确诊断，对治疗也有指导意义。
慢性肾盂肾炎的诊断。长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎。诊断需要有诱因（易感因素），包括尿路畸形和尿路梗阻，如结石、肿瘤等；机体免疫功能降低，如糖尿病患者或应用糖皮质激素者，尿道口及其周围炎症患者等。在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有第1条、第2条中任何一条，再加第3条者即可诊断为慢性肾盂肾炎：1.静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者（此项检查阳性率不高）；2.肾外形表面凹凸不平，两个肾脏大小不等；3.持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退，夜尿增多，晨尿比重和渗透压降低，肾小管酸化功能减退等。
鉴别
尿道综合征：常见于女性，有尿路刺激征，但多次检查尿常规无白细胞尿，尿细菌培养无真性菌尿。可能与神经焦虑等因素有关。
泌尿系结核：膀胱刺激症状更为明显，一般应用抗生素治疗无效，尿沉渣镜检可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。
慢性肾小球肾炎：有明确的蛋白尿、血尿和水肿病史，双肾同时受累。而慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症状，细菌学检查阳性，影像学检查双肾不对称性缩小。
全身感染性疾病：急性肾盂肾炎全身症状明显时，易被误诊为其他感染性疾病。通过这些疾病特异的临床特征及实验室检查异常可以鉴别。
治疗原则与预防
一般治疗
急性期注意休息，多饮水，勤排尿。反复发作者积极寻找病因，及时排除诱发因素。
抗感染治疗
药物选择：急性肾盂肾炎和反复发作的膀胱炎用药前应先做尿培养及药物敏感试验。无病原学检测结果之前，首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素，包括β-内酰胺类、头孢类（二代、三代）、氨基糖苷类等。
抗菌药物疗程
急性膀胱炎：75%以上为大肠埃希菌感染，绝大多数菌株对多种抗菌药物敏感。任选上述一种药物。
急性肾盂肾炎：首次发生者致病菌80%为大肠埃希菌，应在留取尿细菌检查标本后立即开始治疗，多采用静脉给药，72小时显效者无须换药，否则按药敏试验结果更换抗生素。病情较轻者，一个疗程10天~14天；严重感染者，治疗持续2周或更长时间。用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，一个疗程结束后1周及1个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
慢性肾盂肾炎。单纯抗菌药物治疗不能有明显的治疗效果，治疗的关键是祛除易感因素。急性发作时治疗原则同急性肾盂肾炎。
预防
坚持多饮水、勤排尿，避免细菌在尿路繁殖是有效的预防方法。
转 诊
1.经规范治疗仍反复发作的下尿路感染患者，建议转诊到上级医院进一步筛查易感因素并做尿细菌学检查。
2.急性肾盂肾炎全身中毒症状明显者或怀疑有尿路复杂因素者。
3.临床不排除慢性肾盂肾炎的患者，建议转诊到上级医院进一步检查评估。
（河南省卫生健康委基层卫生健康处供稿）
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