□崔君浩  李 鹏  付书琴

近期，各医院儿科患儿明显增多。不同于甲流典型的高热和全身酸痛症状，不少患儿出现了反复低热、咳嗽、喘息等症状，被确诊为呼吸道合胞病毒（RSV）感染。
    呼吸道合胞病毒属于RNA（核糖核酸）病毒，几乎所有的孩子在4岁前都会感染该病毒。RSV是引起4岁以下儿童急性下呼吸道感染的重要病毒之一，是造成婴幼儿病毒性呼吸道感染住院的重要因素，严重危害健康。

RSV感染的发病机制

1956年，研究人员从黑猩猩的呼吸道分离出RSV。在对RSV进行细胞培养的过程中，研究人员发现相邻细胞融合，细胞发生病变并形成类似合胞体的结构。
    RSV感染的发病机制较为复杂，涉及病原因素、免疫系统反应因素、神经系统反应因素、气道上皮细胞相关因子因素、宿主因素、环境因素等。RSV感染会累及各系统，例如呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统、血液系统等，使这些系统发生病变。RSV感染最易累及呼吸系统。
    RSV感染容易发生在婴儿和儿童中，尤其是在早春和冬季。RSV感染是引起婴儿严重呼吸道感染的重要原因。
    RSV感染患者和隐性感染者是主要的传染源；传播途径是直接接触和呼吸道飞沫传播。RSV感染患者咳嗽或打喷嚏时，周围的空气中可能存在含有病毒的液滴，附近的人通过呼吸或者接触这些液滴会感染病毒；RSV感染后的潜伏期为2天～8天。
    发生RSV感染后，不能产生永久性免疫，不能使儿童免于再次感染。因此，有些人可能多次感染RSV，但是症状通常比第一次感染轻，身体会恢复得更快。

RSV感染的临床表现

RSV感染后，每个人的临床表现差异很大。RSV感染会使患儿出现流鼻涕、发热、咳嗽、流涕、咽痛、声嘶等症状轻微的上呼吸道感染或中耳炎，也可以表现为毛细支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。
    RSV感染后发生下呼吸道感染，多见于婴儿及2岁以下儿童，病初通常存在2天～4天的上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞和流涕，之后很快出现下呼吸道感染症状，如咳嗽、喘息，进一步加重则出现呼吸急促、呼吸费力和喂养困难等。RSV感染的严重程度与患儿的年龄、基础疾病、环境暴露因素及既往的呼吸道感染病史有关。
    RSV感染诱发的病情较轻的毛细支气管炎患儿，经治疗后可恢复；如果病情严重且未得到及时有效的治疗，就可能发展为肺气肿、哮喘甚至死亡，严重威胁婴幼儿的生命健康。
    RSV亦可以在高危患儿中引起重症感染，尤其是早产儿、患有先天性心脏病或原发性免疫缺陷病的婴幼儿，RSV感染后临床症状较严重，会导致呼吸困难和低氧水平，并可累及呼吸系统以外的脏器。若血管系统受累，可以出现心肌损伤、右心功能不全等；若中枢神经系统受累，可出现中枢呼吸暂停、癫痫、RSV脑病、RSV脑炎、RSV脑膜炎等。另外，极少数病例可出现低体温、皮疹、血小板减少、结膜炎等。

RSV感染的检查和治疗

   RSV感染患者进行一般实验室检查。患者的外周血常规检测结果常提示白细胞计数正常、中性粒细胞比例正常，而淋巴细胞比例明显升高，C反应蛋白在正常范围。
    RSV感染患者进行影像学检查。其影像学表现无特异性，可表现为双肺纹理增多、小斑片状阴影、肺气肿。
    确定RSV感染诊断，必须以病原学检查结果为依据。
    用于RSV检测的适宜样本类型主要包括鼻咽拭子、鼻咽部吸出物、支气管肺泡灌洗液等呼吸道样本。
    可以用于RSV检测的方法包括抗原检测、核酸检测、病毒分离、抗体检测。各种检测方法均有自己的优点和缺点。
    对于RSV感染，主要有以下治疗方法：
    一般治疗
    对于急性期患儿，应动态观察及评估病情变化，当血氧饱和度持续低于90%～92%时，给予氧疗。对于重症患儿，还可选择无创持续性正压通气或机械通气等呼吸支持治疗。当存在上气道阻塞并引起呼吸困难或喂养困难时，可给予口鼻腔吸痰或9克/升盐水滴鼻，缓解鼻塞症状，保持呼吸道通畅。
    使用抗病毒药物
    1.干扰素。这种药具有广谱抗病毒的功效。多项研究结果提示，一旦干扰素与细胞膜受体结合，便可以启动一系列复杂的细胞内过程，其中包括对某些酶的诱导，这一过程会抑制病毒感染和细胞中病毒的复制及一系列免疫调节。对于RSV感染引起的下呼吸道感染，在抗感染、平喘、吸氧补液等常规基础治疗上，可使用重组人α干扰素进行抗病毒治疗。
    2.利巴韦林。这是一种广谱抗病毒药物，但给药后可能出现溶血性贫血、血红蛋白减低、疲倦乏力、血清胆红素升高、腹泻、抽搐、贫血、网状红细胞增多和弥散性血管内凝血等症状。目前，尚无足够的证据证实利巴韦林在治疗RSV感染中的有效性，故不推荐常规使用。
    使用支气管舒张剂
    支气管舒张剂，如β2受体激动剂，单独或联合抗胆碱能类药物雾化，在RSV感染并发喘息患儿中的疗效尚不明确。对于RSV感染伴喘息的患儿，可试用支气管舒张剂，然后观察临床效果。如果用药后临床症状有所缓解，可继续应用；如果用药后临床症状无改善，则考虑停用。对于RSV感染引起呼吸衰竭需要呼吸机辅助通气的重症患儿，支气管舒张剂可能增加心动过速等不良反应的发生风险，需要慎用。
    使用糖皮质激素
    糖皮质激素具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎平喘的作用。根据病情，可以全身用药或者局部用药。但是，对于RSV感染患儿，不推荐常规全身使用糖皮质激素。对过敏体质或过敏性疾病家族史的喘息患儿，可使用雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂，起到抑制气道炎症、改善通气及缓解喘息症状的作用；对于严重感染、临床症状危重，或者常规治疗喘息难以缓解的患儿，排除糖皮质激素使用的禁忌证后，可以考虑给予小剂量全身用药。
    高渗盐水雾化吸入
    3%高渗盐水雾化吸入在RSV引起下呼吸道感染的治疗方面，效果尚有争议，不推荐作为常规用药。但是，对于RSV感染后引起严重喘憋，且住院时间超过3天，其他综合治疗效果较差的患儿，可考虑应用3%高渗盐水雾化治疗，要求雾化时间少于20分钟，用药期间需要密切监测，严密观察病情。如果用药48小时~72小时患儿的临床症状不缓解或加重，抑或出现刺激性呛咳，需要立即停用，并加强呼吸道护理，注意吸痰，保持气道通畅。
    使用白三烯受体拮抗剂
    在临床上，比较常见的白三烯受体拮抗剂有孟鲁司特钠、扎鲁司特等。这些药物属于非激素类的抗炎药物，在舒张支气管的平滑肌和抑制支气管的收缩方面有很好的效果，但不推荐作为常规用药。对RSV感染后反复出现喘息的患儿，可使用白三烯受体拮抗剂（口服），预防喘息发作，但其治疗的有效性尚需进一步证实。
    使用抗菌药物
    RSV感染属于病毒感染，因此抗菌药物不作为常规用药，不建议提前应用抗生素来预防细菌感染。但是，如果辅助检查结果提示继发性细菌感染，或者患儿病情危重，存在细菌感染高危因素，可考虑应用抗菌药物进行抗感染治疗。

RSV感染的预防

RSV主要通过鼻咽黏膜或眼黏膜接触含病毒的分泌物或污染物传播。直接接触是最常见的传播途径，但飞沫和气溶胶也可引起传播。RSV可在手和污物上存活数小时。洗手和做好防护是预防传播的重要措施。
    医院预防
    要加强对医务人员在RSV感染防治方面的培训；对于因RSV感染住院的患儿，尽可能固定房间集中救治，并且固定医生和护理人员，护理人员要做好孩子的手卫生、个人防护工作，以及房间的通风、消毒等。
    药物预防及疫苗预防
    帕利珠单抗是针对RSV的特异性抗体，国内尚未应用于临床。
    目前，对RSV没有可用的疫苗。多种基因工程疫苗、核酸疫苗、颗粒疫苗及新型RSV候选疫苗佐剂目前正处于临床前和早期临床研发阶段。
    家庭预防
    对家长要加强RSV感染及防治等相关知识的健康宣教。家长尽量不要抽烟，避免孩子暴露于烟草和其他烟雾中，有利于预防RSV感染。母乳是婴儿最理想的天然食品，提倡母乳喂养至少6个月，增强婴儿的抗感染能力，母乳喂养的婴儿RSV感染发病率远远低于人工喂养儿。在RSV流行季节，尽量不要带孩子去人多的公共场所，例如大型超市、公共影院、菜市场等；养成良好的咳嗽卫生习惯及洗手习惯，必要时用肥皂或含酒精的溶液洗手；如果家庭其他成员有呼吸道感染，应注意隔离。
     （作者供职于河南省儿童医院）