手术治疗急性主动脉夹层
□张 力  文/图

一天傍晚，我刚结束紧张的工作，正准备喘口气，忽然手机铃声响了起来，原来是一家兄弟单位打来了电话：“张主任，我们这儿的一名患者突发胸背部疼痛，初步诊断为A型主动脉夹层。目前，患者昏迷、呼吸衰竭、血压偏低，我们已对患者进行气管插管呼吸机辅助呼吸，请求支援。”
    患者被紧急转运到河南省胸科医院大血管病区（心血管外科八病区），我带领团队对患者进行了诊断：主动脉根部瘤、夹层多发破口，并且为主动脉全周夹层剥离，主动脉近段60毫米、中段33毫米，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉严重受累，左颈总血栓形成，无心包积液，腹腔干动脉假腔，肠系膜上双腔，左肾假腔，右肾真腔。患者主动脉夹层破裂风险较大，并且并发多脏器灌注不良。庆幸的是，经过评估，我们发现患者尚无器质性脑损伤，但是其病情有持续进展风险，需要紧急手术。
    经过充分的术前准备，我们为患者实施了急诊手术。
    术中，我们应用双侧脑灌注技术，按照脑血管优先的策略进行手术，历时6小时，顺利完成“Bentall（带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术）+全主动脉弓置换+硬象鼻手术”。术后，患者清醒，17小时后顺利脱离呼吸机，目前已康复出院。
    急性主动脉夹层是心血管疾病中的急危重症，约2/3累及升主动脉（即A型主动脉夹层），严重危及患者的生命。
    虽然胸痛是主动脉夹层最常见的症状，但是临床表现可能是多样化的。因此，及早确诊主动脉夹层很有必要，延迟诊断将使患者付出惨重的代价。急性A型主动脉夹层的并发症包括主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣反流和脏器灌注不良，死亡风险估计每小时增加1%至2%，非手术治疗与近60%急性主动脉夹层患者的死亡相关。治疗原则是：首先，术前控制患者的心率、血压；其次，绝大多数急性A型主动脉夹层患者（包括并发神经系统疾病的患者）首选的治疗方式仍然是迅速接受手术。
链接
    主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口，进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。
    主动脉夹层较常见，是较复杂、较危险的心血管疾病之一。随着人们生活方式及饮食习惯的改变，主动脉夹层的发病率呈上升趋势。高血压是主动脉夹层最常见的病因。
    主动脉夹层多急剧发病，65%至75%的患者在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等并发症。该病的发病高峰为50岁至70岁，男性发病率较女性高。
    急性或慢性主动脉夹层需要与心肌梗死、不伴有夹层的胸主动脉瘤、纵隔肿瘤、张力性气胸、急性肺栓塞、心包炎、胸膜炎、胆囊炎、输尿管结石、肠系膜缺血性疾病、阑尾炎、肾盂肾炎、休克、一过性脑缺血、肢端缺血等相鉴别。由于鉴别诊断的范围较广，当怀疑主动脉夹层时，医生需要对患者进行相关检查。有高血压病史的患者，如果24小时内存在转移性胸部疼痛及背部疼痛，则高度提示主动脉夹层。
    急性心肌梗死和主动脉夹层的鉴别：
    1.疼痛的表现：心肌梗死的疼痛通常是逐渐加重的，多位于胸骨后或心前区，可向左上肢及左肩背部放射。
    主动脉夹层的疼痛常突发，常呈撕裂样，部位较广泛；应用阿片类药物止痛，效果不佳。
    2.心电图及心肌标志物：急性心肌梗死通常有典型的心电图及心肌标志物改变。
    主动脉夹层的心电图无特征性改变，除非在少数情况下累及冠状动脉。如果这样，鉴别起来将相当困难，患者必须进行CT（计算机层析成像）、MRI（磁共振）等检查。
    3.部分主动脉夹层及急性心肌梗死患者均出现脸色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷等类似休克的症状；但是，前者出现上述症状时血压一般不低，而后者通常有低血压症状。
    4.超声心动图和多排螺旋CT等影像学检查有助于鉴别诊断。

（作者供职于河南省胸科医院）