海德综合征导致消化道出血
□时学秀  王 岩  张瑞芳

海德综合征患者，同时存在血管发育不良所致的胃肠道出血和退行性主动脉瓣狭窄。1958年，美国医生Heyde（海德）首先报道了10例病因不明的主动脉瓣狭窄并发胃肠道大出血病例，但未发现明确的出血部位。1971年，有人证实了主动脉瓣狭窄患者往往并发胃肠道血管发育不良。截至目前，主动脉瓣狭窄和消化道出血的关系仍不清楚。为了提高大家在临床工作中对该病的认识，本文从流行病学、发病机制、临床表现诊断、治疗及预后等几个方面，对该病加以介绍。

流行病学

退行性主动脉瓣狭窄是老年人群中常见的心脏瓣膜病，发病率随着年龄的增长而升高，65岁以上人群发病率为3%至5%，85岁以上人群发病率可高达6%。危险因素包括男性、吸烟、高血压、高胆固醇等。
    胃肠道血管发育不良是发生于胃肠黏膜及黏膜下的血管畸形，典型好发部位为升结肠与盲肠，也可见于胃与小肠，并且病变多发。胃肠道血管发育不良发生率亦随着年龄的增长而升高，70岁以上人群多见。

发病机制

主动脉瓣狭窄与获得性ⅡA型血管性血友病。主动脉瓣狭窄是获得性ⅡA型血管性血友病的重要病因之一。血管性血友病因子（vWF）是一种糖蛋白多聚体。在主动脉瓣狭窄患者中，狭窄的瓣膜由于高速血流的剪切作用，使游离的vWF结构发生改变，易被ADAMTS13蛋白酶裂解，并且聚集于狭窄的主动脉瓣，而vWF的消耗使主动脉瓣狭窄患者的出血风险增加。
    退行性病变导致血管发育不良与主动脉瓣狭窄。与年龄相关的退行性病变，被认为是发生主动脉瓣狭窄的主要因素；同时，相关研究结果证实，退行性病变在胃肠道血管发育不良的形成过程中也有着重要的作用。二者都主要见于老年患者。
    低氧学说。该理论认为，主动脉瓣狭窄导致的胃肠道血流灌注减低，是引起海德综合征的主要原因。这是因为局部低氧血症，胃肠黏膜血管持续扩张，会促进胃肠道血管发育不良的发生与发展。
    遗传因素。遗传因素可导致结肠血管发育不良与主动脉瓣狭窄。

临床表现

海德综合征主要表现为急性或慢性无痛性出血及心血管疾病症状。
    胃肠道出血。临床表现为贫血、黑便，甚至鲜红色血便。反复呕血，提示出血部位是上消化道；反复排鲜红色血便，提示下消化道出血，但是偶尔可能来源于小肠。根据消化道出血的部位，可选择胃镜和（或）结肠镜检查，以确定病灶。
    主动脉瓣狭窄。早期无明显症状，晚期才出现胸痛、晕厥、心衰表现；在疾病终末期，可能会有心衰、晕厥和心绞痛。相关前瞻性研究发现，主动脉瓣狭窄比较常见的早期症状为运动耐量下降、劳力性呼吸困难、劳力性头晕或晕厥、劳力性心绞痛。主动脉瓣狭窄患者尽管存在左心室流出道梗阻和左心室压力负荷增加，但是通常很长时间没有症状，有些存在重度主动脉瓣狭窄的患者也没有症状。

辅助检查

血浆高分子量vWF多聚体。获得性ⅡA型血管性血友病最主要的实验室表现是vWF多聚体减少，但是由于其含量很少，因此假阴性率偏高；凝胶电泳目前是诊断的金标准，若vWF多聚体缺乏，将有助于诊断。
    超声心动图。这是诊断主动脉瓣狭窄的首选检查方法，诊断标准为：主动脉瓣增厚、回声增强，瓣叶开放幅度<15毫米。轻度狭窄者主动脉瓣前向流速为260厘米/秒至300厘米/秒，平均跨瓣压差<20毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；中度狭窄者主动脉瓣前向流速为300厘米/秒至400厘米/秒，平均跨瓣压差为20毫米汞柱至40毫米汞柱；重度狭窄者主动脉瓣前向流速>400厘米/秒，平均跨瓣压差>40毫米汞柱。
   消化内镜。结肠镜下可发现肠道血管发育不良，但部分肠系膜动脉造影检查结果证实血管畸形的患者在结肠镜下也可表现为正常。对于小肠出血，胶囊内镜检查有助于诊断。总之，部分血管发育不良患者可能在检查中漏诊。

诊断

对主动脉瓣狭窄并发慢性贫血的老年患者，在排除胃肠道恶性肿瘤、腹腔疾病或营养不良等情况后，应该怀疑海德综合征。
    胃肠镜及胶囊内镜检查有助于海德综合征的诊断；但是，当患者出血量较大、出血点定位困难时，DSA（数字减影血管造影）是目前唯一正确诊断胃肠血管发育不良的可靠方法。另外，心脏彩超检查，以及凝胶电泳检测vWF多聚体的水平，也有助于该病的诊断。

治疗及预后

主动脉瓣置换术是治疗海德综合征的主要方法，尤其是对于并发重度主动脉瓣狭窄的患者，可从根本上纠正血流动力学的异常变化，有效改善患者的预后。对于不能进行主动脉瓣置换术的患者，可应用局部止血或右半结肠切除术，以及补充糖皮质激素类药物、铁剂或vWF，但是效果有限。
    研究人员发现，海德综合征患者在主动脉瓣置换术后，血中大分子vWF数量恢复正常，约95％的胃肠道血管发育不良患者不再发生消化道出血；而单纯胃肠外科手术后，患者再出血率也高达95%。
    总之，海德综合征是主动脉瓣狭窄与血管发育不良所致的胃肠道出血并存的特殊临床现象；主动脉瓣置换术是重度主动脉瓣狭窄患者的一线治疗策略，同时能有效改善患者并存的出血性血管发育不良和获得性血管性血友病。
    在临床上，对于原因不明的老年胃肠道出血患者，应早期进行消化道内镜和超声心动图检查，以早期诊断海德综合征。

具体病例

2019年6月8日，郑州大学第一附属医院综合ICU（重症监护室）接诊了一名特殊的急诊消化道出血患者。
    2019年6月3日，患者进食后出现呕吐，非喷射性，呕吐物为食物且伴有鲜血，随后排柏油样大便1次。患者当时未在意。
    2019年6月4日，患者出现胸闷，伴乏力、心悸、气喘、血压低，不能站立，无发热、咯血，至当地医院就诊，当地医院医生给予对症处理。患者间断呕吐咖啡样胃内容物，排黑便数次。2019年6月6日，患者胸闷、气短后出现一过性意识丧失，约2分钟，无四肢抽搐、大小便失禁症状；紧急进行头颅CT检查，未见明显异常。
    为了寻求进一步治疗，患者家属陪同患者来到郑州大学第一附属医院就诊。
    郑州大学第一附属医院医生为患者测量血压，结果提示80/50毫米汞柱，遂以“不明原因休克”将患者收治于综合ICU。
    自发病以来，患者未进食，睡眠质量差，大便如上所述，小便正常，体重变化不详。患者平素血压偏低（具体不详）。查体：体温36.5摄氏度，心率63次/分，呼吸17次/分，血压84/62毫米汞柱，血氧饱和度98%，贫血貌，睑结膜及口唇、甲床苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0毫米，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音且向颈部传导，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，病理征为阴性。
    患者入院后完善相关检查。
    血常规：白细胞计数4.21×109/升；血红蛋白58.5克/升，血小板正常，降钙素原0.052纳克/毫升；凝血功能：凝血酶原时间10.60秒；D-二聚体（最简单的纤维蛋白降解产物）0.67毫克/升；N端脑钠肽前体1244皮克/毫升，肝肾功能及血脂、电解质、心肌酶正常。心电图检查结果提示：部分导联ST-T改变。
    结合患者的病史及辅助检查结果，我们初步诊断为：1.休克，而且失血性休克可能性大。2.消化道出血，重度贫血。3.心脏瓣膜病？立即给予患者适当补液、止血输血、应用血管活性药物维持血压、抑酸护胃等对症治疗。
    两天后，患者的血红蛋白未下降，大便呈黄色，我们考虑出血停止，但是患者的血压仍需要小剂量升压药物维持，原因是什么呢？
    专家们进行会诊，考虑到患者入院时的查体结果，其中有主动脉瓣听诊区可闻及明显杂音，难道与此有关？
    很快，检查结果证实了专家们的推断。患者的心脏彩超检查结果提示：左心房增大，升主动脉增宽，左心室壁均匀性增厚（考虑继发性改变），主动脉瓣狭窄（偏重度）并发轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左心室舒张功能降低。患者存在重度主动脉瓣狭窄。
    我们立即请心内科主攻心脏瓣膜病治疗的教授姜正明会诊。经过会诊，我们考虑海德综合征（退行性主动脉瓣狭窄并发胃肠道血管发育不良所致的消化出血）可能性大。
    海德综合征的首选治疗方案为主动脉瓣置换术，但是风险大，并且花费较高。我们与患者家属充分沟通后，患者家属选择了创伤小、成功率高的TAVR（经导管主动脉瓣置换术）。
    完善术前准备后，2019年6月18日，我们为患者成功实施了经导管主动脉瓣置换术。术后，患者的血压恢复正常，未再出现消化道出血及晕厥。经过治疗，患者病情好转后出院。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）