重症手足口病的早期诊断
□郑红亮

   手足口病是肠道病毒引起的急性传染病（引起手足口病的肠道病毒有20多种），5岁以下儿童多见，大多数症状轻微，预后好；少数为重症，起病急，病情变化快。特别是肠道病毒71型感染引起的手足口病，若出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等症状，称为重症手足口病，死亡率极高。由于重症手足口病病情变化迅速，难以把握，若不能对临床分期症状和体征细致观察、及时处理，会错过最佳治疗时间，导致患儿死亡。
临床表现
    手足口病潜伏期一般为2天~7天，无明显前驱症状，主要表现为急性起病、发热，以及手、足、口腔黏膜有小疱疹等，疱疹破溃后形成溃疡。手足部多见斑丘疹，主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布。斑丘疹很快转为小疱疹，直径3毫米~7毫米，质地稍硬，2天~3天自行吸收，不留痂，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。
    手足口病在流行季节发病，常见于学龄前儿童，3岁以下婴幼儿亦多见。
    普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
    重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等症状，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖升高，以及脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查异常。
流行病学
    传染源。人是已知的唯一宿主及传染源。手足口病流行期间，患者是主要传染源，患病后1周传染性最强，疱疹液中含有大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可从粪便中排出病毒。带病毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。
    传播途径。消化道，即经粪-口传播；呼吸道，咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；密切接触（主要途径），可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、杯子、玩具、餐具，以及床上用品、内衣等传播，若接触被病毒污染的水源，亦可经水感染；医院感染亦是造成传播的原因之一。
    易感人群。普遍易感，患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿。成年人大多已通过隐性感染获得相应抗体，不同病原感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染。
    流行特征。四季均可发病，常见于4月~9月，分布广泛，无严格地区性，常呈暴发流行后散在发生。手足口病流行期间，托幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，传播快，在短时间内即可造成大流行。
重症病例
    重症手足口病多见于3岁以下婴幼儿，病情进展迅速，多在病程2天~5天发生。10%~25%的重症手足口病患者主要死因为肺水肿，脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。
    1.重症病例（神经系统）出现持续高热、头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢体无力或出现急性弛缓性麻痹，要引起警觉。严重脑干脑炎：呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止。
    2.重症病例（神经源性肺水肿）早期症状（非特异性）为心率增快、血压升高、呼吸急促，胸部X线检查无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊；晚期症状（可诊断）为呼吸困难、发绀、双肺湿啰音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部X线片可见一侧或双肺大片浸润影。
    3.重症病例（循环系统）症状为面色灰白，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀，出冷汗，心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。
病原学检查
    肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒，咽、气道分泌物，疱疹液，粪便阳性率较高，应及时、规范留取标本，并尽快送检。
    血清学检查。急性期与恢复期血清肠道病毒71型、柯萨奇病毒A16型，以及其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
    物理学检查。胸片检查可表现为双肺纹理增多，呈网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影。
    磁共振检查。以脑干、脊髓灰质损害为主。
    脑电图检查。部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
    心电图检查。无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T（心电图波形中的T波和ST段）改变。
早期识别
    重症手足口病具有以下特征，尤其是3岁以下的婴幼儿，可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
    第一期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例无皮疹，此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。
    第二期（神经系统受累期）：少数肠道病毒71型感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1天~5天，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变，脑脊髓CT扫描可无阳性发现，磁共振检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。
    第三期（肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内，本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗，皮肤花纹，四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞升高，心脏射血分数异常，此期病例属于手足口病重症病例危重型，及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
    第四期：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，多发生在病程5天内，年龄以3岁以下为主，临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咯粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
    第五期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数患者可遗留神经系统后遗症状。
    肠道病毒71型感染重症病例诊疗关键在于及时准确的甄别确认第二期、第三期。若出现以下症状，提示可能发展为重症手足口病危重型。
    1.持续高热：体温（腋温）大于39摄氏度，常规退热效果不佳。
    2.神经系统：表现为精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。
    3.呼吸异常：表现为呼吸增快、减慢或节律不整，若安静状态下呼吸频率超过30~40次/分（按年龄），需要警惕神经源性肺水肿。
    4.循环功能障碍：表现为出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（＞140~150次/分，按年龄），血压升高，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。
    5.外周血白细胞计数升高：外周血白细胞超过15×109/升，其他感染因素。
    6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖值大于8.3毫摩尔/升。
    重症手足口病患者多先出现神经系统症状，而后迅速出现肺水肿、暴发性心肌炎等并发症，通过对患儿临床症状、体征的密切观察，以及心电图、实验室的检查分析，能够对重症病例早期预警、早期治疗，降低病死率，改善患儿预后。
    （作者供职于新乡医学院第一附属医院新华医院）