妊娠物残留的诊治
□李灿宇

妊娠物残留（RPOC）指流产或分娩后胚胎或胎盘组织残留在宫腔内，甚至植入子宫肌层等。分娩后，RPOC的发生率约为1%；流产及中期终止妊娠者发生率高达2.3%~21.3%；并发子宫畸形的患者，RPOC的发生率更高。RPOC可导致晚期产后出血、腹痛、感染、宫腔粘连、不孕症等。同时，因为缺乏诊断标准，对RPOC的治疗，可谓“百家争鸣”。

病因

   妊娠物残留是人工流产与产后的常见并发症，在人工流产后多发，主要与终止妊娠后清宫不彻底，药物或者人工流产手术、中期妊娠引产有关。

诊断

在临床上，流产后宫内妊娠物残留的诊断，主要依靠流产史、阴道流血症状等，结合超声检查结果、血清人绒毛膜促性腺激素水平以及宫腔镜检查结果进行诊断。
    1.超声检查简便、易行，可以直接观察子宫内有无残留物及其部位、数目、大小、形态、回声强度，同时可以明确子宫肌层、附件区的情况等。超声检查又以经阴道超声检查为佳。
    2.应用宫腔镜技术对人流后宫内妊娠组织复杂性残留患者进行诊断和治疗，均具有较好的效果，并且安全性高。此方法值得在临床上推广应用。

分析

对RPOC，传统使用清宫术治疗，其术后并发症，尤其是宫腔粘连的发生率居高不下。目前，随着宫腔镜技术的不断发展，宫腔镜下清宫技术已经较多地应用于临床，在一定程度上保护了正常的子宫内膜组织；宫腔镜电切系统对操作者的技术要求较高，但可在直视条件下操作，能更好地保护正常的子宫内膜；宫腔镜冷刀系统和宫腔镜刨削系统能有效避免辐射损伤，后者可减少宫颈损伤及子宫穿孔，且操作简单，有利于学习及普及。HIFU（高强度聚焦超声）、期待治疗及药物治疗等非手术治疗也逐渐得到应用，使部分患者避免了过度宫腔操作。在治疗RPOC时，应根据残留物的大小、有无植入及是否并发子宫瘢痕、畸形、宫腔粘连等，进行个体化治疗，尽量优先考虑期待治疗、药物治疗及无创的治疗方式，无效后再进行手术治疗，并且优先选择宫腔镜，在直视条件下操作，尽量减少操作时对正常子宫内膜的损伤，尽可能减少宫腔粘连的发生。

治疗

清宫术

在我国，中孕期终止妊娠者使用率高达 30.8% ~59%。但该治疗方式存在清宫不全、宫腔粘连等诸多并发症。有学者发现，因胎盘残留清宫极易导致重度宫腔粘连的发生，而宫腔粘连严重影响月经恢复及后续妊娠，已成为不孕的重要发病因。清宫术主观性强 ，手术结束时机依赖于操作者对宫内纹理变化的感受，可能损伤子宫内膜基底层而导致后续妊娠胎盘异常植入，再者其盲目性致治疗失败率高，20.8% ~ 28.8% 的患者因清宫不全需要反复清宫。 如果残留组 机化、粘连、位于宫角部等特殊部位，或并发子宫畸形，清宫失败率将进一步升高，反复清宫使宫腔粘连高发且越来越严重。超声引导下清宫可以在一定程度上降低失败率，但超声的分辨率有 局限性，且此时子宫纹理紊乱，可能误导操作者过度清宫。

   宫腔镜技术

  宫腔镜下清宫：清宫前，进行宫腔镜检查，以定位病灶，观察子宫形态，退镜后清宫，结束后再次置镜观察是否有残留的病灶，可有效降低因盲目性而导致的清宫失败率。但清宫时操作仍有一定盲目性，且当病灶粘连、植入时，手术时间长而出血量难以控制。

   宫腔镜电切系统：与清宫术相比，该手术时间短、患者术中出血量少，直视下操作可避免大面积搔刮子宫内膜，清宫不全 、宫腔粘连等并发症明显减少。对于并发子宫畸形的患者，可避免盲目清宫错过部分宫腔导致清宫不全，且可同时于镜下治疗子宫畸形。但电切环在治疗的同时带来热辐射损伤，易损伤周围内膜组织，增加宫腔粘连的风险，严重时损伤基底膜甚至深部肌层，导致后续妊娠胎盘异常植入。

宫腔镜冷刀系统：相关文献对比了电切系统与冷刀系统治疗宫内疾病的效果，发现后者术后宫腔粘连发生率降低了90%。相关研究证实了冷刀系统治疗 RPOC的可行性，且能避免电辐射损伤周围内膜组织。但对于植入较深、血管丰富的妊娠物，冷刀手术会增加出血、残留的机会。

宫腔镜刨削系统：该系统改用钝性头加侧窗操作，在切除病灶同时吸出病灶碎片，避免反复进出宫腔。研究发现刨削系统治疗RPOC，手术时间显著短于电切组，且子宫穿孔、大出血等严重并发症的发生率显著降低，同时避免了电热辐射损伤，使宫腔粘连发生率显著降低。

介入治疗

介入技术已广泛应用于产后出血。据报道，RPOC伴胎盘植入者失败率高达60%。有学者提出，介入治疗可 短 时 间 影 响 卵 巢 功 能 ，年 轻人的 卵 巢 多 可 自 行 修 复。 但 该研究针对子宫肌瘤介入术后患者，而治疗产后出血时多选择闭塞粗大的动脉，影响的血液供应广，所以介入治疗产后出血、RPOC对生育功能的影响争议较大。

 HIFU治疗

H IF U 可削弱 留胎盘与子宫肌层间的血供，降低出血风 险，加速残留组织排出。该技术在严密的监控及定位下操作，对病灶周围的正常内膜组织及卵巢功能无明显的影响。但若坏死组织长时间无法排出，感染风险相应增加，可能仍需清宫或宫腔镜治疗清除宫内残留物。

期待治疗

曾文娟等人随访了15例中孕期终止妊娠后 RPOC患者期待治疗后的阴道流血情况、月经恢复等结果，发现期待治疗后虽阴道流血时间较清宫术后长，但并未发生严重大出血。 他们提出，与清宫术对比，期待治疗同样安全有效，且月经量过少、严重内膜炎等并发症更少，可替代部分清宫治疗。但期待治疗随访时间长，对患者的依从性有较高的要求。

药物治疗

有研究提出使用雌孕激素序贯疗法治疗 RPOC有效率波动在 75%~10%，与清宫治疗有明确可比性。雌激素促进内膜修复，孕激素使宫颈粘液栓形成，减少宫腔感染，有利于内膜修复。但并无统一的治疗标准。似乎后者治疗成功率略高于前者，但尚需更多临床研究。同时雌激素使用剂量、方式也无统一标准，雌激素使用时间在 5天、15天、21天不等。郑云云等人通过对照研究戊酸雌二醇治疗不全流产后提出，每天 9毫克戊 酸雌二醇较仅用4毫克的疗效更好，但该文献病例数较少，且患者多为早孕终止妊娠者。现有相关文献仅1份研究分析了病灶最 大经线对治疗结局的影响，提出雌孕激素治疗的成功率随着病灶最大经线的增大而降低，但即使最大 经线超过2.5厘米，其治愈率仍有76%。对于那些恐惧手术有药物治疗意愿的 患者仍可尝试雌孕激素治疗。还有少量文章提到MTX（叶酸拮抗剂）、中药等治疗方式，但药物治疗随访时间长，治疗期间仍可能出现阴道流血，需告知大出血及感染风险，而患者较好的依从性是治疗成功的重要因素之一。

（作者供职于河南省妇幼保健院）