慢性血栓栓塞性肺动脉高压的介入治疗
□杨春雷

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以呼吸困难、乏力和运动耐量减低为主要表现的疾病，由于肺动脉血栓反复发作，血栓不能完全溶解，血栓机化（坏死组织不能完全溶解或分离排出，则由肉芽组织长入坏死区、代替坏死组织的过程），肺动脉内膜因炎症刺激而逐渐增厚，进而导致肺血管重构、肺血管阻力进行性升高、肺动脉高压及右心功能不全。

类型不同，则治疗有所不同

   CTEPH的治疗方法主要包括外科手术治疗、介入治疗和靶向药物治疗三大类。对不同的临床类型，CTEPH的治疗方法不同。
    美国圣地亚哥医学中心将CTEPH分为四型。Ⅰ型和Ⅱ型首选肺动脉内膜剥脱术（PEA）治疗，部分Ⅱ型患者可考虑经皮球囊肺动脉成形术（BPA）介入治疗。但是，PEA手术复杂，需要在开胸、深低温、停止循环下进行。Ⅳ型首选靶向药物治疗，但靶向药物波生坦、西地那非、利奥西呱等，虽然能改善患者的血流动力学，却不能解除肺血管的梗阻病变。Ⅲ型目前首选BPA介入治疗。BPA作为近年来一种新型介入治疗方法，为药物治疗效果不佳、不适合PEA手术或术后出现复发/持续性肺动脉高压患者带来了希望。

BPA介入治疗的原理

先利用导管进行肺动脉造影，对狭窄或闭塞的肺动脉分支进行定位，然后在导丝的引导下，利用球囊扩张狭窄或者闭塞的肺动脉分支，以达到解除梗阻、减轻血管阻力、降低肺动脉高压的目的。

BPA介入治疗的时机和适应证

对于可以等待的、病情稳定的患者，为减少BPA围术期并发症，可进行序贯治疗：先进行靶向药物治疗，然后进行BPA介入治疗。但对于已发现的并发严重右心衰竭或肺动脉高压非常严重的病例，应尽早进行PEA治疗或BPA介入治疗，降低肺动脉高压。
    BPA的适应证如下：
    1.不适合PEA的病例（内膜剥脱无法到达的病变，手术可切除但因并发症不能手术以及PEA术后残留或复发的肺动脉高压病例）。
    2.常规治疗效果不佳的病例。
    3.患者在了解两种方法的风险和益处后，拒绝PEA但同意进行BPA介入治疗。

BPA操作的注意事项

BPA介入治疗CTEPH并非一蹴而就，需要分阶段多次进行。在手术操作的过程中，要特别注意以下几点：
    1.BPA介入治疗所需次数取决于病情的严重程度、病变的位置、形态及术者的技术水平等。通常每个患者需要3次~10次，治疗时间相隔至少一周。
    2.病变血管开通的顺序一般遵循先易后难，先下肺后上肺，先蜂窝状病变后慢性完全闭塞性病变的原则。
    3.每次处理的血管一般选择某一个肺动脉肺叶分支及亚分支。因为肺动脉壁较薄，为了减少血管的损伤及肺水肿的发生，整个操作过程必须非常仔细与轻柔。
    4.为了充分降低肺动脉高压，需要在有限的时间内尽可能多地治疗病变动脉。对于平均肺动脉压（mPAP）>50毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）的患者，建议单次疗程进行1处~2处病变的治疗；mPAP在40毫米汞柱~50毫米汞柱之间的患者，可考虑一次进行3处~5处病变的治疗；而mPAP<40毫米汞柱的患者，可一次进行多个肺叶的治疗，处理5处~8处的病变。但当有严重的肺动脉血流动力学紊乱时，应该尽量减少拟处理的血管数量。
    5.在球囊扩张过程中一般先选用较小的球囊（一般直径2毫米）进行预处理，然后再用适当尺寸的球囊进行最后的扩张，如果mPAP≥40毫米汞柱，尤其是对于闭塞性病变，则首次扩张时应使用直径不超过2.5毫米的球囊扩张导管。
    6.整个操作过程中的抗凝是以肝素为基础的，肝素水平低于冠状动脉成形术所需的水平。对于此，目前尚无统一的标准。

BPA术后并发症及处理

BPA介入治疗之后常见的并发症包括再灌注性肺水肿（RPE）和肺动脉损伤（PAI）两大类。
    再灌注性肺水肿的出现时间往往在术后24小时内，尤其是术中mPAP较高时，术后RPE发生时间更短、严重程度更高。为了减少RPE的发生，做好术前、术中、术后管理尤为重要。目前，围术期的主要处理措施为：1.术前避免肺部感染，维持较好且稳定的肺功能；2.术中处理单侧肺血管，保证对侧肺部代偿功能；3.术中维持肺水肿预测评分35.4分以下，避免高灌注损伤；4.术后对有症状患者，积极完善胸部X线检查，评估肺水肿严重程度，并给予对症处理，维持血氧饱和度90%以上。
    肺动脉的血管损伤包括肺动脉穿孔、高灌注损伤、球囊扩张过度后大量渗血、肺动脉破裂和肺动脉夹层5种。为了避免PAI发生所造成的严重后果，要做到以下几点：1.术中对病变位置进行准确定位，避免导管导丝对肺血管不必要的损伤。2.选择适当大小的球囊扩张，一般直径2毫米左右，防止球囊尺寸过大或扩张过度引起肺血管破裂。3.术后出现血痰、咯血等症状的患者，应立即停止使用肝素，使用鱼精蛋白逆转抗凝。4.停止或逆转抗凝的同时，可使用蛇毒凝血酶或垂体后叶素止血。5.药物止血效果不明显时，可进行球囊填塞、明胶海绵栓塞、弹簧圈填塞及覆膜支架植入等，阻断血流，控制出血。
    目前，BPA介入治疗仍处于探索阶段，如何扩大适应证、减少手术并发症、避免术后复发等问题，仍需要临床循证。但值得肯定的是，BPA作为一种新的治疗方法，因创伤小、恢复快及疗效好等特点，使其成为近年来的焦点，为CTEPH患者带来了福音。（作者供职于郑州大学第一附属医院）