中医辨治糖尿病的思路探析
□庞国明

    临床疗效是中医糖尿病科生存和发展的基石。笔者认为，如何提高纯中药治疗2型糖尿病的临床疗效，应成为中医糖尿病防治工作者共同关注和思考的问题。笔者对这方面的内容进行分析、汇总，具体内容如下，仅供同道参考与探讨。

创新中医思维 活用诊疗模式

    清代医学家唐容川曾指出：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”这充分强调了临床专科首重诊断的意义。作为中医糖尿病专科医生，只有明辨了中医的证，认准了中医、西医的病，辨准了中医的体，识病明证，病证结合，病体结合，治疗方案方能有理有据，取得预期效果。否则，就会成无源之水，治疗用药无从下手，甚至贻误病机，必当慎之又慎！
    正确的辨病诊断和精准的辨证、辨体，是拟定正确治疗方案的前提，是合理用药、施针、施护等的科学依据，是提升临床疗效的根本保证。因此，我们必须熟练掌握中医学的基本理论、中医诊法及现代医学糖尿病理论、诊疗方法等，积极开展临床诊疗活动；同时还要注意学习和应用医学辩证法、逻辑学、思维学等知识。真正做到识病明证，识病明体，辨病、辨证、辨体相结合，为治疗提供基础性保障。
    当糖尿病出现明显的“三多一少”（多饮、多尿、多食，消瘦）症状时，属于中医消渴病的范畴，古人将其分为上消、中消、下消，统称“三消”，其基本病机是肺燥、胃热、肾亏，阴亏为本，燥热为标。
    目前，随着中医对糖尿病认识的逐步深入，传统“消渴”所论之病因、病机、证型、治则、方药等，已不能完全解读当今糖尿病的全过程，消渴病和糖尿病之间既有联系又有区别，切不可完全等同。古之“消渴”作为中医的一个“证”，高度概括了现代糖尿病、甲状腺功能亢进症等疾病的某个阶段的证候、病因、病位及发展变化等。现代亦称之为消渴证，是为广义的消渴病；狭义的“消渴”专指尿有甜味的消渴，即消渴病，见于现代医学糖尿病“三多一少”的症状期。而在糖尿病患者中，虽然一部分患者化验血糖等检测的指标已达到医学诊断糖尿病的标准，但却没有多饮、多尿、多食，消瘦症状，就不能诊断为中医的消渴病，所以，消渴病不能和糖尿病完全等同。
    2型糖尿病的中医诊疗应遵循辨病、辨证、辨体的“三辨”诊疗模式，结合现代医学的检测指标和临床表现，审证求因，洞察原委。笔者认为，先天不足、五脏柔弱、过食肥甘、情志失调、劳逸失度是糖尿病产生的主要病因；肥臃是2型糖尿病的主要萌发土壤；痰浊中阻、湿热内蕴是2型糖尿病的始动因素；土壅木郁是2型糖尿病的重要发病环节；痰热耗损气阴是造成2型糖尿病“三多一少”的内在因素；气虚是2型糖尿病迁延不愈的关键症结；气阴两虚是2型糖尿病病程中的关键阶段；阴阳两亏是2型糖尿病发展的必然趋势；血瘀是造成2型糖尿病合并症的主要原因；浊毒内生是2型糖尿病病程中变证的病机特点。所以，笔者将糖尿病分为热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证，共7个证型。
    在国医大师王琦中医体质学思想指引下，笔者结合临床实践，根据“体病相关”“体质可调”的理论，初步构建了“辨病-辨证-辨体”“三辨”诊疗模式，将辨病、辨证、辨体密切结合起来，贴合临床应用，更是对辨病、辨证之既往“两辨”诊疗模式不足的补充和完善，有助于精准施治和提高疗效。

遣方用药 精究配伍

    中医理论提出，“望、闻、问、切”务达神圣工巧，遣方用药必明“君、臣、佐、使”，方可为精诚大医。在临证中，不仅要明确现代的病，即2型糖尿病，还要明确中医的病，即消渴病、上消病、中消病、下消病和脾瘅5种中医病名。审病求因、据因定证、依证立法、依法选方。以方剂配伍的“君、臣、佐、使”为指针来选配药物，确定剂量。在遣方用药时应根据辨证和辨体情况选药，精究主药、辅药之间的配伍特点，一定要充分把握和体现“君、臣、佐、使”的配伍原则，努力杜绝有药无方或有方无药，尤其要杜绝以现代单味药物研究有降糖作用为依据，进行药物堆积的行为。要以中医方剂配伍理论为指导，遣方用药时，使“君、臣、佐、使”的配伍规律有道可寻，依序排列，对疾病的认识主次分明，用药精当，了然于胸。
    知常达变，善用“反治”。常与变，反映了矛盾的普遍性与特殊性、共性与个性的关系。在临床上，各种疾病的发病过程，其表现和机理都极其错综复杂，时常又掺杂诸多特殊病变因素，正如明代医家李中梓所言：“病无常形，医无常方，药无常品。”因而当疾病的症状与本质不一致时，就要精究医理，把握本质，准确辨证，求本而治，即逆疾病表象而治。诸如《伤寒杂病论》第317条记载：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛……通脉四逆汤主之。”这是用回阳救逆的姜附剂治疗身热而赤的阴盛格阳证。就高血糖的治疗而言，血糖升高起因有多种，终归如一，即谷精不布，壅滞血中，在脏责之于脾，脾不升清，水谷精微难以输布则“糖浊”内生。因此，我们在辨证的基础上，用“升清法”调控血糖，临床常在辨证的基础上，将升麻用至30克，姜半夏用至20克，方大见功效，此“升清法”，以“升清”治“升糖”之法，实乃反治法的巧妙运用。

三因制宜 把握法度

    由于2型糖尿病发病存在地域、环境、季节、年龄、性别之异。因此，在遣方用药治疗的过程中就不能孤立地据病证而遣方用药，还必须注重“天人合一”和把握整体与个体的特点，时时强化因时、因地、因人制宜的“三因制宜”理念，充分体现中医治病的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。因时、因地制宜，强调了自然环境对人体的影响，因人制宜，则强调个体化辨证、辨体与生理病理特性。只有胸怀大自然，将人与自然进行有机统一，才能全面认识病证、病体，抓牢病机、把握态势、治法全明。只有因时、因地、因人制宜，才能取得较好的治疗效果。比如在临床中发现2型糖尿病患者在冬季血糖偏高，在夏季出汗、能量散发，血糖易于控制，从而猜测血糖控制与自然天气温度相关。因此，在运用降糖药物时就应根据时令、季节来调整用药剂量：南方气温偏高，用药宜远温近凉，北方寒冷，用药宜近温远寒；小儿为稚阴稚阳之体，用药宜轻灵微剂，中青年体壮多实，用药宜重剂祛邪，老人多体虚气弱或阴精亏少，用药宜补益固肾，女子多阴血不足或血脉瘀滞，治宜养血活血，尤其是妊娠期用药，当遵守法度，轻剂补养，注重安胎。

内外同治 多途给药

    就2型糖尿病的临证治疗而言，多年的临证验证表明，内外合治，确属提高疗效的重要途径，所以近20年来，笔者提倡之，习用之。清代医家吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”临证处方汤剂既可以内服，又可以外用，对所有的患者均内服与外洗并用，内治、外治相结合，具有异曲同工之妙。尤其是在治疗消渴病痹证、消渴病水肿、消渴病瘙痒时，在常规下时常将内服药煎煮，药渣再煎煮后熏洗患部，每天两次，较单一内服者疗效更佳，甚至患者说：“大夫，我觉得熏洗比喝药的效果还好！”这足见外治的功效明显。
    转变观念，治防结合。中医历来倡导治未病的理念，故而《黄帝内经·素问·四气调神大论》中有“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”的文字记载，指出全程治未病的重要作用。历代医家对这一理念都有很好的发挥，元代医家朱丹溪指出：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。”国医大师王琦倡导辨别体质治未病等。因此，就中医防治糖尿病而言，要做好未病先防，已病早治，既病防变，择时防发，癌后防复，对于防治糖尿病的多种急慢性并发症的意义尤其重大。

常法罔效 另辟蹊径

    2型糖尿病及其常见并发症，临床有时按照常证常法治疗却往往效果不明显或无效，需要经过反复思悟，达变求本，另辟蹊径，才能病证痊愈。如笔者的学生在治疗糖尿病并发自主神经病变时，见患者出现自汗、盗汗，用当归六黄汤加浮小麦等以敛汗，效果欠佳。笔者根据诊疗经验结合辨证，予以太子参30克，麦门冬10克，仙鹤草180克，一剂药汗出减半，二剂药汗止出院。又如在运用胰岛素后，血糖控制仍不达标时，做机体胰岛功能检查，结果显示：患者的胰岛素分泌量尚可，高峰延迟或胰岛素抵抗，并伴有胰高血糖素不适宜升高，就停止注射胰岛素，改为口服药，或单用中医综合疗法，或中西医结合疗法，可取良效。
    血糖难控时，当另辟蹊径，在临床中，有少部分糖尿病患者虽然用遍中西药治疗，但是血糖仍居高不下。此时，首先应该分析其无效原因，若已用大量口服西药或大量胰岛素，应在参考各种化验指标，在确保医疗安全的情况下，停服口服降糖药或停止注射胰岛素，或两者均停，完全用中医理论进行辨证施治，直接采用汤剂、中成药结合，内治外治并举，可取良效。基于此，笔者带领团队在积极探究，力争有新的进展。

善用经方 活用时方 巧用单方

    《伤寒杂病论》的内容无疑是在大量临床实践经验基础上总结而成的，诸多经方如真武汤、五苓散、葛根芩连汤、金匮肾气汤、小柴胡汤等，在辨证准确的基础上，遵法用之，常获良效。此外，还有诸多时方，譬如逍遥散、归脾汤、补阳还五汤在治疗专病方面，功效显著。比如治疗消渴病痹证的6种证型：气虚血瘀证，方选补阳还五汤加减以补气活血、化瘀通痹；寒凝血瘀证，方选当归四逆汤加减以温经散寒、通络止痛；阴虚血瘀证，方选芍药甘草汤合桃红四物汤加减以滋阴活血、柔筋缓急；痰瘀阻络证，方选指迷茯苓丸合活络效灵丹加减以化痰活血、宣痹通络；肝肾亏虚证，方选壮骨丸加减以滋补肝肾、填髓充肉。以上都是经方、时方的灵活运用，且收效显著。而单方仙鹤草汤在治疗消渴病汗证的运用中也屡获良效。
    （第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）