子宫腺肌病的临床诊疗策略
□李灿宇

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜(包括腺体和间质) 侵入子宫肌层生长而产生的病变，约15%合并子宫内膜异位症。子宫腺肌病的病因至今尚不清楚，现在主要认为是一种雌激素依赖性疾病，好发于育龄期女性，特别是经产妇。
    本文主要解读子宫腺肌病的临床表现、病理学、诊断学和治疗方案。

临床表现

痛经  痛经为子宫腺肌病最主要的临床表现，特点是继发性痛经且进行性加重。
    子宫腺肌病患者的痛经发生率高达64.8%~77.8%，常发生于经前一周至月经结束，发作时小腹疼痛剧烈，甚至会引起昏厥，往往痛至腰骶或放射至会阴、肛门、大腿，坠胀拒按，给患者造成极大的痛苦。有的患者则表现为性交痛或慢性盆腔疼痛，严重影响患者的工作与生活。
    子宫增大  子宫内膜弥散性侵入肌层，引起肌纤维及结缔组织反应性增生，致使子宫增大，这是子宫腺肌病患者固有的体征。
    月经失调  可表现为月经过多、经期延长。其中，月经过多最常见，严重时可导致贫血。月经过多的发生与子宫体增大、子宫内膜面积增加及子宫肌壁间病灶的影响有关。
    生育力低下  子宫腺肌病对生育具有负面影响，会导致患者生育力下降，多发生继发性不孕症。40岁以下的不孕症患者子宫腺肌病的发病率为20%，40岁以上者为29.7%。妊娠后出现流产、早产和死产的概率升高；不良产科结局风险增加，患者容易发生妊娠高血压疾病、胎盘位置异常、早产、产后出血等。
    压迫症状  子宫增大可压迫邻近器官，引起相关的临床症状。比如，压迫膀胱，可引起尿频、尿急；压迫肠管，可引起肠刺激症状。

病理学

子宫腺肌病的基本病理变化：在子宫肌层内可见子宫内膜的腺体和间质，并伴有不同程度的平滑肌肥大和增生。
    根据病理学形态特征，子宫腺肌病可分为以下几类：
    局灶性  为子宫内膜局限性侵入肌层，与正常肌层组织结集形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤，周围无明显平滑肌增生，包括子宫腺肌瘤和子宫囊性腺肌病。此类型范围小，易漏诊。
    弥漫性  临床上此类型居多，为内膜组织弥漫性异位于子宫肌层内，引起肌纤维及结缔组织增生，使子宫不同程度增大。
    特殊类型  临床上较为少见。1.子宫内膜腺肌瘤样息肉，或称子宫腺肌瘤样息肉、子宫内膜息肉样腺肌瘤，由子宫内膜腺体、间质、子宫平滑肌纤维交织构成。2.非典型性息肉样腺肌瘤，是一种较罕见的恶性潜能未定的宫腔内病变。

诊断学

要根据患者的临床症状、体征以及相关辅助检查结果诊断子宫腺肌病，其中病理诊断是“金标准”。
    临床表现及体征  继发性并且进行性加重的痛经、月经过多、不孕症、子宫增大且硬，即可确诊。但是，也有约1/3患者无痛经或轻微痛经。
    影像学检查  目前对于子宫腺肌病的影像学检查，主要是超声检查和磁共振（MRI）检查。
    超声检查包括经腹超声（TAS）检查和经阴道超声（TVS）检查。两者相比，TVS比TAS对子宫腺肌病的分辨能力更高、更敏感。超声检查可以对子宫腺肌病进行分型，以及与子宫肌瘤、子宫内膜癌等进行鉴别诊断。MRI在诊断子宫腺肌病的过程中起着决定性作用，不论是软组织分辨率还是图像的可重复性都非常好，其对子宫腺肌病诊断敏感性的特异性为86%~100%。
    实验室检查  进行CA125（CA125是一种肿瘤标志物）测定，可发现子宫腺肌病患者的血CA125水平升高。
    病理学检查  子宫腺肌病确诊需要组织病理学检查。

子宫腺肌病的治疗

药物治疗  治疗目标是缓解疼痛，减少出血，促进生育。
    目前治疗子宫腺肌病的常用药物包括孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、口服避孕药等。这些药物分别制造了一个低雌激素或高孕激素环境，从而达到消除症状的目的。
    但是，有一点要注意，药物治疗仅仅是对症治疗，无法达到消除病灶的目的，一旦停药，患者就面临疾病复发的风险。
    1.非甾体抗炎药：通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛，根据需要应用。副作用主要是胃肠道反应。
    2.口服孕激素类药物：应用高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素的分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，导致高孕激素性闭经和子宫内膜蜕膜化，形成假孕。
    这类药物（地诺孕素、地屈孕酮等）可以缓解疼痛、减少月经量。
    3.口服避孕药：减少经血逆行与造成假孕效果（引起子宫内膜及异位内膜蜕膜化和萎缩）。40岁以上或有高危因素的患者，要注意血栓栓塞的风险。
    4.左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐环）：通过缓慢地释放低剂量的左炔诺孕酮而使内膜萎缩，可以减少月经量，缓解痛经。
    左炔诺孕酮宫内缓释系统的效果优于口服避孕药，可作为子宫腺肌病月经过多患者治疗的首选。可于月经来潮的7天内，避开月经量多的时间直接放置；对于子宫过大、重度痛经或严重贫血的患者，可在促性腺激素释放激素激动剂预处理后再放置，也可以术中或术后放置。
    5.促性腺激素释放激素激动剂：可以快速缓解疼痛，减少月经量，缩小子宫体积。常用药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林，初次给药应从月经周期的第1天~第5天开始，皮下注射，成人每4周1次。
    而对于促性腺激素释放激素激动剂引起的围绝经期症状及骨质丢失，可以采用反向添加或联合调节的管理方法。
    6.减少出血的药物：云南白药、氨甲环酸等。
    7.中药对子宫腺肌病引起的痛经有缓解作用。
    手术治疗  经药物治疗不见效且年龄在45岁以上者，可考虑手术。
    1.子宫全切术：有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切术，包括经腹腔镜、开腹或经阴道子宫切除术。症状严重又无生育要求或者药物治疗无效者可进行子宫全切术。
    另外，为避免子宫颈或直肠阴道隔病灶的复发，应尽可能避免子宫次全切术。
    2.保留子宫的手术：年轻、有生育要求、无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的患者,可以选择保留子宫的手术。保留子宫的手术有局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、子宫内膜消融术或切除术，以及弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术。
    3.宫腔镜治疗：一种保守性手术，可以去除囊性出血灶和直径小于1.5厘米的浅层子宫腺肌瘤，不适合深层弥漫性子宫腺肌病的治疗。这种治疗方法通常不推荐作为子宫腺肌病患者的一线治疗方案。月经量过多的患者可联合应用曼月乐环，达到保留子宫的目的。
    介入治疗  包括动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声消融治疗（HIFU）及其他（射频或微波消融）治疗方法。
    无论哪种介入治疗，都有可能对妊娠或生育有一定影响：动脉栓塞术对妊娠及生育的影响仍不明确，但动脉栓塞术有导致卵巢功能下降、造成子宫内膜粘连、增加不良妊娠结局的风险。
    在进行高强度聚焦超声消融治疗时，如果患者有生育要求，医生应严格把握指征，做好治疗前的影像学评估，严格控制消融剂量及范围，避免损伤子宫内膜，影响治疗后的妊娠。
    因为微波或射频消融治疗可能造成子宫内膜的热损伤及宫腔粘连，所以对有生育要求的患者应慎重进行介入治疗。

（作者供职于河南省妇幼保健院）