□武明钦
案 例
初诊：钟某，男，57岁，左侧眼睑下垂8个月，在当地某医院住院诊治，经CT检查、核磁共振检查后，结果显示无异常，后经疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验、肌电力评估被确诊为重症肌无力，服用新斯的明治疗2周后症状好转出院。近期患者病情复发，到笔者所在的医院就诊。患者左侧眼睑下垂，语言不清，咀嚼困难，口唇周边肌肉有乏力感，伴头晕，舌苔两侧花剥，舌质紫暗，脉细。查见语声低微，语音不清，呼吸平稳，心肺正常，睁眼无力，咽反射良好，左上肢握力为Ⅴ级，右上肢握力为Ⅳ级。
辨证：肝肾亏虚，清气不能上承。
治疗：培补肝肾，益气升清。
处方：石斛12克，黄精12克，枸杞子10克，生黄芪20克，党参15克，葛根15克，当归10克，炙甘草3克，陈皮10克，石菖蒲6克，升麻5克，炙僵蚕10克，炮山甲6克。共7剂。
二诊：患者眼睑下垂稍有恢復，语音清晰，咀嚼功能改善，但不耐劳累，舌苔薄白，但尚暗紫，脉细滑。将原方改石斛15克，生黄芪30克，服用30剂。
三诊：患者眼睑下垂恢复正常，语音清晰，咀嚼功能恢复，精神改善，舌苔薄腻，舌暗紫，脉细有力。效不更方，原方改石斛10克，嘱咐患者继续服用1个疗程，以巩固疗效。半年后随访患者，未见复发。 按 语 在中医古籍中与重症肌无力相似的证名记载有“痿证”“脸废”“脾倦”“大气下陷”等。对病机和治疗的阐述，着重脾胃的较多。中医学认为，脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，主四肢、肌肉，五脏六腑之精气皆赖其供养，四肢肌肉均为其主持。脾虚则运化失常，气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养，故痿而不用，《素问·太阴阳明论》记载：“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”《证治汇补》中指出：“气虚痿者，因饥饿劳倦，胃气一虚，肺气先绝，百骸溪谷皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。”眼有五轮，各应五脏，脏有所病，各现于轮，肉轮属脾，脾主肌肉，脾虚则气血不能上荣于肌肉而出现“眼废”。《灵枢·大惑论》记载：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。精散则视歧，视歧见两物。”气血不充目睛，则出现视歧；呼吸困难、语音不清为咽喉等部位肌肉失于气血濡养所致。若脾虚导致肝脏失养，可见筋惕肉瞤等风象；气不运血，或痰湿阻滞，可见肌肤麻木不仁等瘀血征。
关于治疗，《素问·痿论》指出：“治痿独取阳明。”后世医家亦颇多论述。所谓治痿独取阳明者，即补益后天之法。《素问·痿论》记载：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”脾与胃相连，行津液上输于肺，布散全身，以润筋脉肌肉。故脾胃得健，则肺津有源，肝肾精血得充，宗筋得润，机关可利，不易致痿或痿易恢复。故治疗常以益气健脾升清为主要大法，方用补中益气汤之类。临床上患者不仅脾虚，且常有兼症，其中最易见者为肾虚，即《脾胃论》记载的“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”。治疗当在健脾益气升清的基础上加鹿角胶、巴戟天、锁阳、菟丝子、杜仲、桑寄生等补肾温肾之品。总之，本病多虚，以脾为主，或脾肾两虚，故当宗“治痿独取阳明”之训，同时针对相关脏腑，审其病理因素的兼夹情况，兼顾并治。
（作者为全国首批中医药专家学术经验继承工作指导老师）
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