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新冠肺炎的中西医诊疗实践 |
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□李元盈 张学芳 新野县人民医院作为县收治新冠肺炎的定点医院，从1月24日成立隔离病区以来，共收治确诊患者8例。在临床诊疗中，医院及时针对患者病情进行会诊，确定诊疗方案。现把治疗过程中的用药方案和诊疗思路，分享如下。
隔离病区收治的患者都是普通型。从症状上看，医院收治的患者在入院时均有发热，其中高热患者为4例，一般以中热、低热为主，伴有咳嗽、咯痰等，症状以干咳为主，部分患者以腹泻、恶心为主诉入院；除陈某、郭某这两位患者有憋气症状外，其余患者无此症状。患者入院后，主治医师立即给予克立芝、阿比多尔、连花清瘟胶囊以及雾化吸入γ干扰素进行治疗。医师在治疗时考虑到了抗病毒药物有不同程度的副作用和配伍禁忌，以及胃肠道症状及肝肾功能损伤是抗病毒药物的常见不良反应，磷酸氯喹会引起心律失常、视网膜病变及听力损伤等。在应用药物治疗中严格掌握抗病毒药物的剂量和疗程，一般治疗7天~10天，药物便要减少2种或3种，及时检测血常规、肝功能、肾功能，如果患者出现问题，便及时停药或给予对症处理。
在影像学的改变上，患者入院后多为磨玻璃样小结节改变，密度不均匀，以胸膜下、肺外周及肺下叶多见。影像学诊断要点是病灶处出现烟花形态，烟花扩散改变，可分为初期、进展期、加重期、消散期。
门诊在诊断新冠肺炎的同时，还要积极排除甲流、巨细胞病毒及非典型病原体感染以及血管炎等风湿免疫疾病等表现的间质改变。患者5天~7天病情出现进展时，表现为高热、全身乏力，肺部影像检查结果显示双肺多发，且实变影增多，这个时候也是细胞炎症风暴期，需要积极干预，对症处理，避免转为重症。
患者入院后会全程给予中药汤剂治疗。因为患者需要隔离治疗，为了方便沟通、诊疗，所以医生和患者相互加了微信，以便及时传输舌苔图片等。新冠肺炎被中医上考虑为湿邪，病变部位以肺和脾脏为主，病机多以湿、热、毒、瘀、虚为主。结合中医四诊，根据卫、气、营、血及三焦辨证论治，多采用宣肺透邪、健脾祛湿药物治疗，后期予健脾补肺的补气滋阴等药物，同时对于高热、呼吸困难、全身乏力、腹胀纳差及间质改变等进行针对性治疗。患者服用以后，高热、咳嗽、咯痰、呼吸困难等缓解，影像学渗出影逐渐缩小。
中医中药在救治患者中起到了很大作用。《黄帝内经》中记载：“正气存内，邪不可干。”中医治疗疫病，针对人体免疫力，提高人体正气，调动内源性保护物质跟病毒进行斗争。通过中药治疗，可以缩短病程，降低重症患者比例，加之医师实时监测患者生命体征，给予补液、对症处理等治疗手段，可有效提高救治率。
新冠肺炎属于社区获得性肺炎。对于呼吸科医生而言，要有敏锐的专业头脑，在治疗上针对患者的不同症状，给予雾化吸入治疗。干咳明显者，给予ICS（吸入糖皮质激素）雾化吸入治疗；心慌喘憋者，给予支气管扩张剂（特布他林）雾化治疗；咯痰较多者，给予NAC（N-乙酰半胱氨酸）雾化治疗。新冠肺炎逝者尸检病理结果显示，患者气道里可见大量黏稠分泌物溢出，并出现肺泡损伤。这也印证了应用NAC雾化治疗不但有促进纤毛摆动和排痰作用，还有抗氧化、增强免疫力、协同抗病毒的作用。在四川首例新冠肺炎患者的治疗报道中，也有应用NAC雾化治疗的相关内容。
出现炎症风暴，也是患者转为重症的主要原因，在治疗上除了应用中药早期介入，还要考虑应用激素进行治疗。在新冠肺炎治疗中，大部分医务人员还是考虑应用激素进行治疗的。《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》，给临床医生提供了激素应用标准，即病情出现进展型或重症时，给予小剂量、短期应用。激素应用是个双刃剑，需要多关注并发症，谨慎应用。另外，ICS雾化吸入治疗能否替代全身激素治疗，也值得医务工作者在工作中进一步思考。
在诊疗过程中，医务人员发现患者生命体征稳定，呼吸和消化道症状消失，但是影像学滞后于临床，在两次核酸检测结果显示为阴性的情况下，仍然不具备出院标准。因此，在改善肺部纤维化、促进炎症吸收方面，医院请示省级相关专家后，给予患者克拉霉素抗菌作用。《大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识》中认为，大环内酯类有降低气道炎症反应、抑制黏液高分泌、调节免疫、减少激素使用、协同抗病毒作用。因此，在新冠肺炎的治疗上，医师应用克拉霉素就是考虑到其有抗菌作用。大环内酯类药物联合NAC雾化治疗，减轻了炎症风暴，促进肺部纤维化吸收，缩短病程。
因为新冠肺炎是乙类传染病，所以确诊患者都需要集中隔离治疗。患者在进入隔离病区后，逐渐会出现恐惧、抑郁、失眠和抵触等情绪。这时医务人员也会及时调整治疗方案。主管医生会每天通过微信与患者进行沟通，更多地关心患者饮食和起居情况，并及时反馈给医院，调整用餐品种，鼓励并指导患者积极面对疾病，以保证患者能有充足的睡眠和营养摄入。
针对新冠肺炎患者的治疗，隔离病区的医务人员积极讨论，多请示、多汇报，最终确定治疗方案。于2020年2月21日，该院收治的新冠肺炎患者全部康复出院。
（作者供职于新野县人民医院）
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