□王团结  文/图

案  例

   8岁男孩，外伤后7小时入院，查体胸廓无明显隆起，听诊左肺呼吸音减低。胸片出现异常表现，如上图所示。
    那么，这张胸片提示的是什么病？是气胸，还是肺囊肿、膈疝？抑或是其他疾病？
    其实，这是一例创伤性膈疝的患儿，胃疝入胸腔。
    创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。

临床表现

   创伤性膈疝多发生于第四肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤。该病的临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。目前，其发病率有增多趋势。
    创伤性膈疝的临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否导致梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。
    一、胸部表现
    以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。
    患者常表现为呼吸困难，出现发绀、低氧血症等症状，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。
    二、腹部表现
    由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射、血性液体刺激腹膜等原因，患者多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张等症状。
    因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。
    空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现；实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。
    三、肠梗阻症状
    如果膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多，一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻。许多患者经积极抢救治疗后，病情相对平稳。
    但是，经过一段时间（数天或数十天），由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，患者可出现急性、完全性肠梗阻症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便；胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，患者可有大便潜血或明显黑便；肠管绞窄、坏死后，可导致胸腔严重感染，病情恶化。
    若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，患者伤后即刻出现急性肠梗阻症状。
    四、其他症状、体征
    1.伴发损伤表现。创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外，不少患者可同时伴有相应的骨折，心、肾和颅脑损伤表现。
    2.休克。由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔致其负压丧失、心脏和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，患者会迅速出现创伤性和（或）失血性休克。当疝入脏器发生绞窄、坏死时，则引起严重感染及中毒性休克。患者有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等休克表现。

治疗原则

   一、急性期的治疗原则
    由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般不能自愈，患者随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。因此，一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应进行手术修补。
    但是，急性期患者大多伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面，医务人员必须从整体出发，依据患者整体病情和轻重缓急，制定出合理、有效的治疗方案。
    二、慢性期和梗阻期的处理原则
    1.在间歇或慢性期，对病情稳定、症状不重者可继续严密观察，并做好充分的术前准备，争取择期手术。
    2.对出现梗阻或绞窄的患者，应尽早进行手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏器。

（作者供职于新乡医学院第一附属医院）