辨顺逆之证与险恶之证，注意其逆
□张 磊

   《灵枢·天年篇》中记载：“失神者死，得神者生也。”以脉象言，具有冲和之象谓有神，芤、牢、代、疾脉乃危候之脉；以脉证言，脉证相应是顺证，不相应是逆证；以形证言之，《景岳全书·传中录》中记载：“目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床，或无邪而言语失伦，或忽然暴病即沉迷烦躁、昏不知人，或一时卒倒即眼闭口开、手撒遗尿，若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。”从大类来说，疾病不外乎顺、险、逆3种情况，绝大多数是顺易之证，治之较易。但少数险恶之证，若辨证、治疗失当或失误，就会危及患者生命。因此，临证之时，尤要注意其逆。
【病案一】
    孟某，男，3岁半，2006年4月14日就诊。
    初诊主诉：智力运动性倒退2年。患儿约1岁3个月时被发现智力倒退，表现为1岁会拍手，会说“再见”，喊“爸妈”之后，语言理解能力逐渐下降，运动倒退。目前患儿瘫痪在床，呼之不应，双手不自主徐动，无抽搐，病情进行性加重，夜间咬牙，牙已咬掉很多；夜间烦躁，哭闹，舌质红，苔薄微黄，脉浮大。曾用中药、西药、针灸等法治疗，效果不明显。在某医院诊断为神经轴索营养不良，且患儿为全国第3例。神经系统检查结果显示：眼球震颤（＋），舌颤（＋），双侧肱二头肌、三头肌膝腱反射与跟腱反射均亢进，掌下颌（＋），巴氏征（＋），肌张力高。诊断为痿证。证属脾胃湿热下注，伤肝伐肾，阴精耗损，水亏火旺，骨枯髓减，元神失养，发为痿证。处方：盐黄柏6克，盐知母6克，生地黄3克，熟地黄3克，龟甲15克（先煎），麦门冬6克，天门冬6克，桑白皮6克，地骨皮6克，石斛10克，生麦芽10克，川牛膝6克，节菖蒲3克，郁金3克。共10剂，水煎服。
    二诊：患儿服用6剂后好转，会大便，仍咬牙，吃饭呛，哭闹少，初诊症状仍在，指纹左紫暗，舌质淡红，苔薄微黄，脉浮大。处方：盐黄柏6克，盐知母6克，生地黄3克，龟甲10克（先煎），麦门冬6克，竹叶6克，栀子6克，石斛10克，炒枳实6克，茵陈10克，通草3克，桃仁4克，红花3克，生龙骨10克（先煎），生牡蛎10克（先煎），赤芍6克，生石膏15克，生甘草3克，郁金3克，玄参10克。共15剂，水煎服。
    三诊：服药后患儿病情继续好转，会大便，会笑，睡眠好转，咬牙，吃饭呛较前少，夜间哭闹少，舌质淡红，舌苔薄，脉细。照上方加怀牛膝10克，节菖蒲3克。共15剂，水煎服。
    四诊：患儿症状依然，夜间咬牙重，吃饭呛，腹胀，易汗出，指纹暗，脉细。处方：生地黄6克，熟地黄3克，当归6克，白芍6克，生山药10克，山茱萸6克，泽泻3克，牡丹皮3克，茯苓3克，盐知母6克，盐黄柏3克，桃仁3克，红花3克，薄荷2克（后下），川芎2克，炒麦芽10克，陈皮3克，大黄3克（后下），桑叶6克，龟甲10克（先煎）。共15剂，水煎服。治疗有效，但取效缓慢。
    该患儿神情委顿，痴呆不语，夜间咬牙，烦躁哭闹，咳嗽少痰，瘫痪在床，呼之不应，双手不自主徐动，脉浮大，处于无神状态，病情笃重。源于脾胃湿热内蕴，上犯于肺则肺热叶焦，下及肝肾则伤肝损肾，阴精耗损，水亏火旺，骨枯髓减，元神失养，治疗颇难。治以甘露饮合大补阴丸加减，清利湿热，滋阴降火，使肺脾胃之湿热渐清，肝肾阴精渐复，初见疗效。
【病例二】
    宋某，男，49岁，2005年12月21日就诊。
    初诊主诉：腹泻、心悸、头晕、身乏力4个月余。患者长期饮酒，曾住院治疗3次乏效，西医诊断为酒精性肝病、酒精性心肌病、酒精性神经病变并肌萎缩、小肠吸收不良综合征并重度营养不良。现症状为腹泻，每天10余次，水样便带不消化食物，肠鸣，便后小腹痛，小腹畏寒，得暖觉舒，心悸，头晕，身乏力，小便可，纳少，食后即泻，身体消瘦，手凉，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉细。理化检验结果显示：结节性甲状腺肿，腺瘤不能排除。诊断为泄泻。乃脾胃阳气衰败，湿浊瘀热内生，清阳不升，清浊杂下所致。治以燮理法。方用山前汤加味。处方：炒山楂15克，生山楂15克，炒车前子15克（包煎），生车前子15克（包煎），赤石脂30克，干姜10克，炒山药15克，生山药15克，禹余粮30克。共4剂，水煎服。
    二诊：服药后患者症状未减轻，大便每天8~10次，不成形，夹杂不消化食物，便后腹痛，头晕，颈软，头倾，心悸乏力，腿疼，情绪不稳定，舌质瘀暗，舌苔厚腻黄，脉沉弱。处方：党参15克，麦门冬10克，五味子10克，山茱萸10克，生黄芪30克。共10剂，水煎服。
    三诊：患者服药后仍大便溏，腹痛便后不缓解，头晕乏力，恶心，舌质暗红，苔黄厚，脉沉弱。此虽正虚甚，但邪实更甚，邪不去则正难安，乃更方。处方：制半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，猪苓10克，泽泻10克，厚朴10克，炒苍术10克，葛根15克，黄芩10克，黄连3克，白扁豆30克，炒山药30克，独活3克，羌活3克，干姜10克，党参15克，生甘草3克。共8剂，水煎服。
    四诊：患者大便每天1~2次，不太稀，消化不好，食少，乏力，舌苔厚黄灰，舌质偏淡，脉沉弱。处方：制半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，猪苓10克，车前子15克（包煎），炒苍术15克，炒白术10克，炒白扁豆30克，炒山药30克，葛根10克，黄芩10克，黄连3克，豆蔻6克（后下），佩兰6克（后下），砂仁3克（后下），生甘草3克。共10剂，水煎服。
    五诊：患者病情好转，大便每天1~2次，质软，纳少，身困倦，舌苔灰厚，舌质偏淡，脉沉弱。照上方加佛手3克，炒麦芽10克，党参10克，生黄芪10克。共10剂，水煎服。
    六诊：患者服药后仍乏力，纳少，大便每天1次，较为成形，腹胀，仍有恶心，舌质暗红，舌苔黄厚腻。处方：党参15克，茯苓10克，炒白术10克，炒山药30克，炒苍术15克，豆蔻6克（后下），草豆蔻6克，砂仁3克（后下），炒麦芽15克，炒神曲6克，鸡内金6克，车前子15克（包煎），升麻6克，藿香3克（后下），炙甘草3克。共10剂，水煎服。
    该患者长期酗酒，伤肝败胃，腹泻无度，大肉已脱，骨瘦如柴，心悸，头晕乏力，行走困难，手足欠温，舌质暗红，苔黄厚而浊，脉沉弱乏力，乃脾胃阳气衰败，湿浊瘀热内生之候。清阳不升，浊阴不降，正衰邪实；攻补为难，先治以燮理法，用山楂、车前子、山药生熟各半，平补平泻，协调阴阳，参以桃花汤、赤石脂禹余粮丸，涩肠止泻，效不显著。遵《黄帝内经》的“湿盛则濡泄”之旨，以胃苓汤合桃花汤，健脾祛湿，涩肠止泻，明显见效。又以苦温燥湿与苦寒燥湿、健脾化湿与淡渗利湿结合，扶正与涤浊并进，燮理脏腑阴阳，缓缓图之。辨证之时注意“大肉已脱、泻下无度”为其恶候，治疗之时紧扣脾主运化、主升清、主肌肉是其关键。对于此例慢性重症，只能遣“王道”之药，进行调理，欲速则不达也。当知此症，预后不良。
【病案三】
    刘某，男，75岁，2006年2月22日就诊。
    初诊主诉：18年前发现“肺气肿”，间断性出现胸闷、气短、喘息，3个月前受凉后再发。CT检查结果显示：两肺大疱，肺气肿，右侧胸膜增厚。现患者持续吸氧，胸闷，气短，喘息动甚，稍微活动则身发颤，手腿颤，二便失禁，晨起咽部有痰，咳吐不利，大便不干，平素身畏寒，舌质暗红，苔黄乏津，脉数弦大。诊断为哮喘。证属浊邪阻肺，郁而化热，热灼肺气，肺失清肃，宣降失常。宜用涤浊法。方用涤浊汤（经验方）加味治之。处方：苇根30克，冬瓜仁30克，生意苡仁30克，桃仁10克，猪牙皂6克，海浮石30克（包煎），桔梗10克，黄芩10克，炒紫苏子6克，桑白皮10克，地骨皮10克，葶苈子15克（包煎），大枣6枚（切开为引）。共10剂，水煎服，每天1剂。
    二诊：咳嗽吐痰减轻，仍胸闷、气喘，活动后明显，气短，心悸，食欲欠佳，口干口渴，大便每天4~5次，尿频有解不尽感，活动时颤动，舌质暗，苔白厚，脉弦大数有减，可以间断吸氧。患者属本虚标实，心肺俱衰，但邪实明显，以祛邪为主，扶正为辅。处方：苇根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，桃仁10克，海浮石30克（包煎），桔梗10克，黄芩10克，炒紫苏子6克，当归6克，桑白皮10克，地骨皮10克，葶苈子15克（包煎），党参15克，麦门冬10克，五味子10克，生甘草6克，炒山药30克，茯苓10克，大枣6枚（切开为引）。共10剂，水煎服。
    三诊：患者胸闷、气喘减轻，食欲改善，活动时气短、心悸，舌质淡红，苔白腻，脉中取则弦、按之则软。处方：党参15克，麦门冬20克，五味子10克，生甘草6克，炒山药30克，山茱萸10克，苇根30克，冬瓜仁30克，生薏苡仁30克，海浮石30克（包煎），百合20克，炙麻黄3克，大枣6枚（切开为引）。共10剂，水煎服。先后加减服药3个月余，病情明显好转。
    该患者年逾古稀，正气虚弱；病程10余年，呼吸困难，张口抬肩，气不接续，稍微活动则身发颤，手腿颤，二便失禁，脉弦大而数。正虚邪实，既是重症，又是险症；既有心、肺、肾气虚衰，又有痰、湿、热瘀阻滞，治疗起来颇为棘手。根据正邪盛衰，权衡攻补利弊，结合临证经验，首先使用涤浊法，方用涤浊汤合葶苈大枣泻肺汤，荡涤肺中浊阻之邪，以安其清肃之所；继则攻补兼施，以攻为主，以补益心、肺为辅，方用涤浊汤合生脉散，益气养阴；终则以扶正为主，健脾补肺，培土生金，杜绝生痰之源，滋阴补肾，培补肺气之根，涤浊宣肺为辅，以顺肺性。治疗此类疾患，总以“涤浊”为治，适当加入他法，往往取得良效，至少可以减缓肺气肿加剧之进程。
 （作者为国医大师）