输尿管软镜让泌尿系结石“无创而终”
郑州大学第二附属医院泌尿外科  河南省泌尿系结石诊治中心  许长宝  李武学  文/图

专家简介
    许长宝，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师，是郑州大学第二附属医院泌尿外科主任，中国泌尿系结石联盟华南基地河南中心主任，河南省泌尿系结石诊治中心副主任， 郑州大学泌尿外科研究所副所长等；擅长泌尿系结石（肿瘤、前列腺疾病）的治疗，尤其是在泌尿系结石的诊断治疗、病因诊断、预防复发等方面有着丰富的临床经验，积累了大量的临床病例。

泌尿系结石治疗进化史

    泌尿系结石是泌尿外科常见疾病。
    近年来，随着国人饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率呈逐渐上升趋势。据中国泌尿系结石联盟统计，我国泌尿系结石的发病率为6.4％。
    泌尿系结石不但可以引起泌尿系梗阻、尿路感染而损害肾脏功能，长期存在还会增加泌尿系肿瘤的发生概率。
    泌尿系结石治疗一直以外科手术为主。但是，随着医学科学技术的进步，泌尿外科微创技术出现了飞跃性的发展，相继出现了输尿管镜技术、体外冲击波碎石技术、经皮肾镜技术及输尿管软镜技术，泌尿系结石的治疗越来越具有微创性。
    体外冲击波碎石虽然具有创伤较小、方便快捷等优点，但对于体积较大的结石碎石效果差，远期存在肾脏萎缩的潜在风险；经皮肾镜虽然清石效率快，但需要建立穿刺通道，存在出血的风险，且多发结石需要建立多条通道进行碎石。
    近几年，输尿管软镜技术的成熟应用，为上尿路结石的治疗开创了全新的“无创时代”。
    输尿管软镜技术已经成为目前治疗泌尿系结石的“主旋律”。其不仅可以无创伤进入人体自然腔道，并且能够“随心所欲”地到达肾脏各肾盏。无创的碎石方式为患者带来更舒适的就医体验，“温柔”地终结患者尿路结石之痛，让泌尿系结石“无创而终”。

技术优势

   输尿管软镜镜体纤细，具有良好的柔韧性和主动弯曲功能、更灵活的操控性能及清晰的视野，通过人体的自然腔道可以逆行进入肾盂及肾盏，并随心所欲地进行检查及碎石操作。其搭配的碎石工具——钬激光具有强大的碎石能力，可以击碎任何成分的结石。
    综上所述，输尿管软镜技术的成熟应用更具无创、并发症少、恢复快等优点，并显著缩短了患者住院时间。对于一些正在接受抗凝治疗、过度肥胖、脊柱先天畸形等特殊患者，输尿管软镜技术的无创魅力更是展现得淋漓尽致。
    以前，在临床工作中，针对2厘米左右肾盂肾盏内结石、孤立肾结石，当体外冲击波碎石治疗效果欠佳时，医生和患者不得不选择经皮肾镜手术这样的微创治疗方式。相对于这种结石的体积，手术所带来的创伤、风险都让我们觉得“不甚理想”。而此时，输尿管软镜技术的优势就凸显出来了。它可以逆行进入上尿路，在完全无创的情况下将结石粉碎。
    中国泌尿外科指南指出：输尿管软镜适用于治疗小于或等于2厘米的肾结石及输尿管上段结石。对大于2厘米的结石，在有经验的治疗中心，应用输尿管软镜治疗仍是很成功的。成熟开展输尿管软镜技术的医师，可适度放宽适应证，治疗大于2厘米的肾结石。
    欧洲泌尿外科指南提出：依据术者开展输尿管软镜的熟练程度，治疗肾结石体积的限制可以适当放宽至3厘米左右。不仅如此，对于体外冲击波碎石定位困难、X线不显影的阴性结石、肾下盏结石、憩室结石、崁顿结石、异位肾等情况，输尿管软镜技术便成为其有效的碎石手段。
    相关研究指出，75%的欧洲泌尿外科机构会优先选择输尿管软镜治疗上尿路结石。临床研究结果显示，输尿管软镜对直径2~4厘米的结石，清石率可以达到100%。
    国内也有越来越多的医者应用输尿管软镜技术处理复杂的泌尿系结石。
    据文献报道，输尿管软镜技术处理膀胱全切术+Bricker术（回肠膀胱术）后回肠吻合口段结石并发梗阻的病例，均取得了良好的碎石清石效果；在治疗尿流改道后的肾结石时，同样取得了良好的碎石效果；对于盆腔异位肾及马蹄肾合并肾结石采用输尿管软镜治疗，报道其术后结石清除率达到88%，并且与经皮肾镜相比，手术并发症更少、手术安全性更高。

注意事项

   近5年，输尿管软镜技术如雨后春笋般在各级医院广泛开展。
    在应用输尿管软镜无创治疗结石的同时，也逐渐暴露出一些需要我们认真思考的问题：输尿管软镜技术虽然无创，但无创并不意味着低风险。
    因微创技术而导致“重创”的案例屡见不鲜，我国每年因输尿管软镜操作不当、擅自扩大适应证而导致近百人丧命。
    归根结底，这些问题的出现还是因为微创技术的培训、准入、开展质量参差不齐，在实施过程中不够规范、严谨。
    因此，在开展输尿管软镜技术时，对术者需要进行规范化培训，避免其“自学成才”。只有经过规范化培训、严把适应证，才能真正使患者受益。
    此外，输尿管软镜价格昂贵，在使用过程中极易损坏，在开展输尿管软镜技术时，需要科学使用、精心呵护、注意维护以延长其使用寿命。
    一项好的碎石技术并不意味着可以治愈一切结石。在开展输尿管软镜技术时，仍然需要严格掌控手术适应证，避免手术并发症的出现，尤其在开展输尿管软镜技术的初期阶段。
    初学者会由于镜头和光纤维的摩擦，导致患者肾脏黏膜出血，操作不熟练导致碎石时间延长，或由于肾盂肾盏处于急性扩张状态导致肾盂黏膜广泛渗血，从而影响结石的清除率。
    此外，感染一直是泌尿系结石治疗的永恒话题，更是输尿管软镜手术最凶险的并发症。术前留置尿常规及培养尤为重要。
    对于术前的泌尿系感染，需要应用敏感抗生素，待尿培养转阴、尿白细胞消失或明显好转后再行手术治疗。对于结石感染合并梗阻的患者，应先解除梗阻积极引流，待感染得到控制后再手术治疗结石；术中严格遵循“见脓就停”的原则，并且碎石手术时间尽量控制在90分钟内，以降低术后感染的发生率。
    输尿管软镜手术并发症与术者操作的熟练程度有密切关系，因此严格遵循输尿管软镜操作流程、掌握手术技巧，避免并发症的发生，才能充分发挥输尿管软镜的无创魅力。
    此外，需要注意的是，泌尿系结石均为尿石病，在通过手术方式清除结石后，仍需要去除病因，防止结石的复发，要建立完整的结石防治体系，并依据结石成分分析调整饮食结构、根据人体代谢分析了解结石病因，防患于未然。