血培养的临床常见问题

  　　血流感染（BSI）是指病原微生物侵入血流，随血行播散的感染，可以表现为菌血症、真菌血症、病毒血症和脓毒症。血流感染是一种全身性感染疾病，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭。
  　　导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38摄氏度）、寒战或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源。
    对怀疑有BSI或CRBSI的患者，血培养是进行病原学诊断的重要手段，也是有效治疗的重要依据。
临床案例
  　　患者为男性，30岁，发热、全身疼痛不适1个多月，院外使用抗菌药物治疗未见好转，遂来医院就诊。门诊检查除体温升高外无明显阳性体征，连续送血培养3次，均为阳性，经鉴定为同一种细菌。
　　  将血培养瓶中生长的细菌制成涂片，革兰氏染色后镜下观察为革兰氏染色阴性球杆状细菌，菌体细小，呈细沙样排列，初步怀疑为布鲁杆菌。将细菌从血培养瓶转种至血平板，菌落不溶血，无色素，氧化酶和尿素试验阳性，取患者血清进行乳胶凝集试验，结果为阳性。
　　  据此，诊断为布鲁氏菌感染，从而确定抗布鲁氏菌治疗，患者发热退，痊愈。
临床常见问题及对策
　  　问题一：患者持续发热，白细胞总数及中性粒细胞升高，但血、尿、痰培养均无细菌或真菌生长，下一步应做什么检查以获得病原学诊断的证据？
  　　对策：持续发热，且血象升高，应注意是否有全身性血流感染，一次血培养结果为阴性，不能说明没有病原菌存在，应再次采血进行血培养。因为1次血培养的阳性率仅为73%，2次、3次及4次血培养的阳性率可分别增加至90%、98%及99%以上。
    如果原因不明的发热持续存在还应考虑骨髓培养，同时根据病情及感染部位采取相应的标本进行病原学分析。
  　　问题二：一旦血培养结果报告有细菌生长，就可认为该菌是血流感染的致病菌。这句话对吗？为什么？
  　　对策：血培养结果报告有细菌生长，通常指示细菌来自于患者血液标本，但在采血时皮肤消毒不彻底，皮肤表面所带的细菌有可能通过针头污染标本。另外，如果采血量大或血液中细胞数多，可导致血培养仪发出假阳性警报。
  　　在出现下列情况时要考虑为污染菌。
  　　一、在送检的2份血培养标本中，仅1份标本培养阳性，且生长的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌。这些细菌很可能为污染菌。
　　  二、如果仅送检1份血培养，且生长的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、气球菌、微球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌，不能肯定这些细菌是致病菌还是污染菌。
  　　三、越来越多的少见细菌从血培养中分离出来，如果仅从单独1份血培养的需氧瓶或（和）厌氧瓶中发现细菌，而没有第2次血培养结果进行比较，很难确定这种可疑细菌的临床意义。
  　　问题三：如何根据血培养报告，正确实施接下来的抗菌治疗？
  　　对策：血培养阳性是临床微生物实验室的重要危急值，在涂片、革兰染色和显微镜观察后，实验室将初步的结果（通常包括细菌的染色性、形状和排列）作为危急值报告临床，同时进行转种培养，并进行进一步鉴定和药敏试验。
　　  临床在获得某患者的血培养标本有细菌生长的报告时，首先应根据患者的临床表现，细菌的染色性、形状和排列，阳性血培养的次数，判断其是否为致病菌，并确定初步抗菌治疗方案，在获得确切的细菌鉴定结果及药敏结果后再调整使用敏感抗菌药物。
　　  如报告有革兰氏阳性菌，呈葡萄串状排列，可初步认为是葡萄球菌，在排除了可能的污染菌——凝固酶阴性葡萄球菌之后，选用抗革兰氏阳性菌的药物。
  　　当进一步鉴定和药敏报告为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则应根据药敏结果选择敏感的抗菌药物，如利奈唑烷胺、替考拉宁、万古霉素等。
　　  如报告为芽生真菌孢子，可见假菌丝，应考虑念珠菌，进行抗真菌治疗。引起血流感染的念珠菌以白念珠菌和近平滑念珠菌为主，它们通常对氟康唑敏感；但若最终鉴定为光滑念珠菌，则应根据药敏试验调整使用敏感抗真菌药物。
　　  初步血培养报告（即危急值报告），是早期抗菌药物应用的基础，最终的鉴定和药敏报告才是选择抗菌药物的依据。
 （丛 苼）