□郭仲华

    近期，笔者参加一些临床科室主任查房和疑难病例讨论时，发现不少年轻的主管医师汇报病历不全面，或不知道如何汇报病历，感到很纳闷，了解后得知原来科室在这方面要求并不严格，主任查房只问患者，少问医生。
    从存在的问题来看，的确还是基本功的问题。比如，要求主管医师汇报病历时，有的医生很紧张，只汇报主诉、病史、专科情况、目前治疗方法，遗漏患者基本信息、一般情况、辅助检查、初步诊断；还有的医生边看病历边汇报，也只简单汇报病史、检验结果、初步诊断、目前病情，遗漏了患者基本信息、主诉、一般情况、专科情况、诊疗计划等。
    这些现象反映了有些医生忽视汇报病历这一重要临床环节，也透视出基本功不扎实的问题。当然，从另一侧面也反映出一些科主任查房时，对年轻医师成长要求不够严格的问题。
    询问病史、体格检查是“三基”内容之一，也是书写病历的基本素材。医师结合辅助检查，才能得出初步诊断。如果汇报病历时让人听得一头雾水，说明医生没有详细询问病史，体格检查也是马马虎虎，对患者病情掌握也不够充分，以至于心中无数、没有底气、说不清楚。当然，也有的医师是由于不善于归纳总结，表达能力不足，人一多就紧张，心理素质差。
    笔者认为，主任查房要查患者，更要查医生。首先，主任要善于引导，严格要求，严谨规范，通过查房指导诊断治疗，引导年轻医师看书、查资料，考查下级医师的理论功底，锻炼其基本功，让年轻医师增强临床应变能力。其次，要检查病历书写质量，看病历书写是否及时、真实、准确、全面，诊断及鉴别诊断是否确切，病程记录是否存在复制、粘贴等。再次，要给年轻医师锻炼机会，让他们多汇报病历、病情，切忌搞一言堂，只显示个人水平。当然，年轻医生也要重视病史采集、书写和汇报，虚心向上级医师学习请教，主动加强这方面的基本功训练，提升心理素质。