做好成本核算工作

    成本核算往往被认为是财务部门的工作。事实上，没有医院内部良好的组织分工、各个部门的通力协作，成本核算工作是难以做扎实、做精细的，也难以实现成本核算的目标。
    成本数据应该随着业务的发生而产生，其记录、传递只有遵循相应的要求，才能及时、精确，服务于管理和决策。成本核算工作的顺利、有效开展，离不开科学的理念、有效的组织保障和明确的工作标准。
    一、做好组织保障工作
    首先，建立网状组织。成本是业务活动的计量、记录和报告。计算成本的过程就是对业务活动的发生进行记录、归集、按对象分类。
    成本核算的原始数据大部分是由业务部门提供的。成本核算越细致，业务部门提供的原始计量和记录要越及时、精确。
    要做好成本核算工作，第一，需要建立三级组织。一是领导小组，即决策和监督机构，负责成本核算和管理框架设计及制度的确定；二是成本管理办公室，负责制度拟定、日常核算、成本分析、日常培训和管理工作；三是科室成本核算员（成本专管员），负责记录、统计、核对、报送成本资料，落实成本控制目标。
    第二，要在医院层面开展。成本核算和成本管理是一把手工程。一把手的重视程度、对成本的认识水平、对成本数据的使用频率，决定着成本核算、成本管理的精细程度和成效。
    第三，分层级管理。明确各个层级的岗位职责、工作和标准。要明确他们对相应的成本数据的责任（是对成本数据的准确度负责还是对成本的结果负责）。
    二、建立制度保障
    成本核算要有明确的工作流程、工作制度和工作标准。
    第一，要明确成本数据收集的要求。要厘清成本数据由哪里产生、由谁收集、怎么收集，以什么方式、什么标准，什么时候报送至财务等一系列事项。
    第二，明确各个成本核算员的岗位职责。成本核算员都是非财务出身，特别是工作初期要对其开展定期培训，保证原始数据收集的准确性和报送的及时性。
    第三，建立定期成本数据分析制度，找出成本数据中的异常因素并加以分析，追根溯源，制定改进措施，优化数据形成路径和标准。
    第四，建立成本档案管理制度。成本数据要可验证、可追溯，及时存档，便于查询。同时，成本数据标准和路径的改变要有记录，便于相关人员客观使用。
    三、做好基础工作
    第一，健全、核准各项原始记录。在成本核算工作开展之前，需要核实各种基础数据。例如，核清家底，弄准资产数据，包括资产数量、原值、已计提的金额、使用年限等；核清工作量数据，包括门诊人次、出院人次、处方量、手术量、大型设备检查量等。财务部门作为成本核算的主导和牵头部门，要负责做好这些基础记录的表单设计、要素确定，并且要依照科学又简便易行的原则指导做好数据记录、传递、审核和保存工作。
    第二，做好各项财产物资的计量、收发、领退和盘点工作。财务部门要参与这些业务办理的规则制定，保证业务提供的数据与业务的发生一致；还要定期盘点物资、设备，确保账实相符。
    第三，积累数据，逐步制定各种成本项目的定额标准，在实施过程中逐年优化成本定额。
    四、建立信息化保障
    成本核算工作繁琐而专业，核算类别多、单元多、项目多，分摊步骤多、成本报表多、不同项目分摊方法不同，靠传统的手工操作不仅效率低下，数据偏差大，而且时效性差，数据的因果关系也不容易梳理。通过建设覆盖医院全部运营活动的HRP（医院资源规划）信息系统，实现人、财、物各种存量信息和运行信息的及时记录、有效整合和定向分享，可有效避免数据迁移、手工计算、多次录入带来的数据错误和工作低效。
    五、坚持“算为管用、算管结合”的原则
    成本核算要以管理决策者需要为轴心，要围绕责任人（管理对象）确定成本核算的口径。
    成本核算的实质是将成本落实到责任人身上，不同级别的责任人，需要对不同的成本负责。要围绕成本管理的目标、责任人的管理范围，来确定哪些数据应该归集计入成本。
    我们经常提到的科室全成本，其实是主管部门和其他政策部门使用的，内部管理者使用更多的是“可控成本”。
    某项成本是否可控取决于不同层级的管理者。在不同的使用场景下，成本核算的范围、口径和分摊方法是不一样的，核心要求是被管理者对成本数据是可以负责的。

建立多种成本管理手段

    所有的管理都是通过措施影响人的行为，从而实现管理的目标的。成本管理也不例外。围绕成本管理的目标，医院可以采取几种有效的管控手段。
    一、实施全面预算管理
    实施全面预算管理控制成本的原理在于：一是在战略层面评价计划和行动方案的科学性，从源头上避免不必要经济行为的发生，从而避免不必要的成本。二是事先为需要采取的方案和计划进行核算，按事算账，建立办事花钱的标准和规范。三是在执行层面按照预算来花钱，按账办事，避免超支、滥支等不合理成本费用的发生。
    二、大型项目事前可行性论证
    对于大型设备的采买、基本建设项目的实施，在决策之前要进行充分的论证。既要论证业务层面的可行性，也要论证经济层面的可行性；既要论证采买环节的经济性，也要从全生命周期的角度来论证。
    例如，大型设备的购置论证，既要考虑采买这个环节，也要考虑后续的耗材试剂使用是否垄断、后续的维修保养是否为单一来源等。基本建设项目既要考虑当期投入的经济性，也要从整个建筑服务期来论证建材的质量和成本；既要考虑设备、项目的准备周期，也要考虑相关人员的技能准备是否同步到位，后勤保障是否同步到位。
    三、绘制价值流程图
    医院作为服务型组织，流程的设计和执行情况既关系患者的就医体验，也直接影响医院的成本水平。
    要从患者的视角绘制价值流程图。流程图应包括接受服务的步骤、提供服务的岗位、每个岗位产出的成果、每个步骤消耗的时间等内容。
    价值流程图的绘制至少要有3次：第一次是根据我们的想象绘制，也就是我们以为流程是怎么样的。第二次是到现场跟踪后绘制真实的流程图。第三次是绘制理想的流程图，也就是流程再造。要根据理想的流程图来重新作岗位调整和工作安排。流程再造的实质是削减无效的环节，改进、共享低效的环节，加强部门之间、岗位之间的协同，从而提高工作效率、降低运行成本。
    四、加强内部审计监督
    内部审计部门要转变理念，既要开展合规性审计，更要关注医院成本形成的关键流程、关键环节、关键部门、关键业务，开展效益性审计。对于业务开展的效率、管理活动的效果，也就是成本形成的过程从第三方角度客观评价，找到更优的手段、更好的方法，然后督促整改，不断提高成本管理水平。
    五、加快技术创新
    技术创新是提高生产力最有效的手段，也是降低成本最有效的手段。要鼓励在临床医技部门开展那些适用性强、效果明显的新业务、新技术，在开展初期可以给予一定的扶持和帮助，等规模效益实现之后，成本就会大幅下降。
    另外，应用信息化手段，通过信息的共享和跨部门的整合，可以提高医院的管理效率，进而降低医院的成本水平。
    成熟的、科学的、可复制可推广的信息模块还可以为医院带来额外的收益，使信息项目由成本中心变为利润中心。
    六、要有激励约束机制
    要建立有效的成本管理机制，使大家关注成本，引导大家形成科学的成本管控理念，养成成本管理习惯。
    一是可以结合医院实际情况，就各个成本项目制定管理规定，制定成本定额，事前约束，并将制度、规定和定额用信息化手段固化、融入业务流程中去，使业务环节不合理的行为不能发生、事中管控。
    二是将成本执行情况和相关责任人的利益挂钩。成本执行得好，给予奖励；执行得不好，则给予惩罚。成本问题比较突出的部门还可以采取一票否决制。
    对于不同的团队，可以采取不同的激励约束方法，可以是经济利益的挂钩，也可以是精神层面的挂钩。例如，可以定期公布大型设备运行成本和效益情况，可以把此结果应用于下次采买的评价分值中，提高大家采买环节的成本意识。

系列之后的思考

    读完《支付制度改革背景下的思考》这一系列的4篇文章，您有什么想法呢？
    我认为，就目前公立医院成本管理的现状看，成本管理有3个境界：
    第一个境界是“挤牙膏”型，“节省”导向，实质是执行层面把事情做对，提高执行效率。
    第二个境界是“剪刀”型，削减、优化导向，实质是做正确的事，提高体系效率和决策效率。
    第三个境界是“点燃”型，建立有效的机制，实现“人尽其才、物尽其用”，实质是凝聚全员形成医院发展的核心力量。可能有人说，这是收入管理的范畴，不是成本管理的范畴。事实上，所有的成本投入都是为了产出。只要提高了收入产出比，就实现了成本管理的目标。例如，海底捞火锅店赋予一线员工比较大的小食品、饮品、用品的赠送权，似乎增加了成本，但是提高了一线员工的主人公意识，进而激发了他们的工作热情，带来了顾客体验的改善和顾客回头率的提高。
    目前，大部分医院成本管理还处在第一个境界；部分管理者已经有了第二个境界的认识；对第三个境界，大部分人还没有形成共识。