你见过白塞氏病吗
河南省人民医院消化内科 江小柯

    每周四下午雷打不动，河南省人民医院消化内科都会进行疑难病例讨论，如果没有疑难病例，也会提交典型病例供大家讨论学习。对于年轻一点儿的临床医生来说，这是一个很好的锻炼临床思维、快速提高诊断治疗水平的机会，所以每周的这一天，省人民医院一号病房大楼北楼19层示教室里都会人潮涌动。这一周，我提交了一例典型病例。
    这是一个65岁的老太太，因反复发热、肚子疼、拉肚子到我们医院看病。老太太生病已经两年多了，反复看过多家医院，做了抽血、胃镜、腹部CT等一系列检查，但是一直不清楚是什么病，一家人都特别苦恼。
    住院之后，我们首先对患者进行了详细的问诊：老太太从2年前开始，在没有任何原因的情况下发热，体温三十八九摄氏度，服用退热药可以降到正常，但是过一段时间会反复，伴随着上腹部肚子疼。近20天来，老太太曾高热到40摄氏度，肚子疼加重，还伴随拉肚子，最多的时候一天拉10次。她在当地医院做了胃镜、腹部CT，没有发现明显异常，接受抗感染、护胃等一系列治疗还是没有好转，这才来我们医院。在我们反复追问下，患者说这5年经常有口腔溃疡症状。
    我们对老太太进行了详细体检：在患者左侧面颊、右手肘关节外侧、右侧脚背都可以看到红色的皮疹，有的皮疹表面还有水疱。患者肚子有轻微的压痛，其他没有明显异常。我们没有忘记腹部的肛门和生殖器检查，结果在肛周还发现了一个大溃疡！
    这样的一个患者，她到底得了什么病呢？大家一时都摸不着头脑，
    看到大家讨论的时候都把目光盯到了肠道病变和化验检查结果上，却没有人关注患者的皮肤损害，梁宝松主任说：“大家注意到患者的皮肤损害了吗？没准那会是我们诊断这个患者的终极线索！”
    按照典型病例分享的程序，我每讲一个段落，都会留出来悬念，接着对下面的实习同学、进修大夫进行提问。
    我说：“请归纳总结刚才报过的病例特点。”
    首先站起来的是实习同学：患者发热、腹痛2年为主诉入院，查体有皮疹，腹部柔软、有压痛、无反跳痛，肛周有溃疡，辅助检查有感染……
    这时，我们的科主任李修岭提示大家，总结病例特点就像提葡萄一样，需要主次分明、脉络清晰、言简意赅，要总结出最精华的东西。李主任示范性总结：老年女性，慢性病呈急性发病，主要症状有发热、肚子疼、拉肚子。查体有皮肤损害，其他没有明显异常。
    大家看，这是不是很精练？
    后面，我们分别针对发热、肚子疼、拉肚子对大家进行临床思维的训练。发热首先分为感染性发热和非感染性发热，感染性发热的病因又分为细菌、病毒、真菌、寄生虫等；非感染性发热的病因又分为免疫病、肿瘤、各种组织梗死、皮肤病等。肚子痛的病因又分为局部器官、相邻器官、远处器官、皮肤病和全身病以及一些危及生命的病，如主动脉夹层等。
    经过这样的训练，大家顿时觉得豁然开朗。
    接着，我给大家展示了患者入院后的检查，抽血检查提示患者轻度贫血，白蛋白稍低，电解质紊乱，反复大便培养正常，甲状腺功能、T细胞斑点检测正常，免疫指标正常。肠镜提示在患者的小肠和大肠都有溃疡，间断性分布。
    主任再次对大家进行引导：这个时候，大家考虑患者得的是什么病呢？
    有人说是结核病。江大夫问大家：如果是结核病，有多少支持点、多少不支持的地方？
    我们展开了激烈的讨论。结核病多见于青壮年男性，患者多有低热、没劲、睡觉时出汗等症状。肠道的溃疡在回盲部，横行或者环形溃疡多见。最重要的是，结核病伴随皮疹的不多见。而我们的这一位患者是老年人，发热是中高度热，没有盗汗，结核检查的一个很重要的指标T细胞斑点检测没事儿，肠道的溃疡也不是上面说的那样。对于肠道的溃疡，我们还做了病理切片，也没有发现结核杆菌。所以，最终大家一致认为是结核病的可能性不大。
    按照这样的方法，我们排除了克罗恩病、溃疡性结肠炎、淋巴瘤等。最后，我们认为白塞氏病可能性最大。
    白塞氏病是一种少见病，全身各个系统都可以受到破坏，主要是口腔、外阴溃疡等。对照诊断标准，并且请皮肤科医生会诊，最终，这个患者被诊断为白塞氏病！按照这样的思路，我们给患者用了激素。很快，患者不再发热，肚子疼、拉肚子好了，皮疹逐渐愈合，抽血化验炎症指标也好多了，高高兴兴地出院了。
    通过这样典型病例的讨论，我们科的年轻大夫都感觉收获满满，获益良多！这样的讨论，如果有时间，你也不妨去听听，看看是不是也会有些收获。