风湿性心脏病合并心力衰竭治验
□翁维良

病案介绍
    陈某，女，77岁，心慌十几年，加重伴气短、水肿3个月找笔者诊治。陈某曾被其他医院的医生诊断为风湿热、风湿性心脏病、联合瓣膜病。她当时日常生活和工作没什么影响，体力稍差，上4层楼时，中间需要停下来歇一歇。20世纪80年代初期，陈某有时感觉头昏脑涨，血压升高，坚持服用降压药。20世纪90年代，她出现椎基底动脉供血不足，发作时眼前黑蒙、头晕、头痛、呕吐不止，只有去医院治疗才能缓解。1992年以后，陈某有时感觉心悸不适，心律失常，因早搏次数少，未应用药物治疗。2002年10月，陈某因心悸不适去医院就诊，心电图显示房颤。2007年7月27日，陈某发生第四次房颤，在某医院治疗，未能纠正，转为持续性房颤。陈某每年都会因肺炎、菌血症住院治疗两三次。
    中医诊断：心悸，水肿，喘证，眩晕，痹证。
    辨证：心气阳虚，血瘀水停。
    治则：益气温阳，活血利水。
    方药：太子参15克，黄芪15克，白术12克，防风12克，茯苓15克，丹参15克，车前草15克，泽泻12克，赤芍药12克，郁金12克，红花12克，炮附子10克（先煎），桂枝12克，槐花12克。共7剂，用水煎服，早、晚服药。
    陈某用药后，心慌、气短症状明显减轻，每2周就诊1次。笔者及时根据症状对药物进行加减。治疗时，笔者以上方为基本方，让其继续服用3个月，其病情相对稳定。笔者以活血化瘀为总的治法，根据临床症状不同，采用益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水等治法，让其每2周就诊1次。经过一段时间的治疗，陈某可出门缓慢行走、散步，但劳累后胸闷，舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉沉弱。这属于气阴两虚，瘀血水停，兼有暑湿。治宜益气养阴，活血利水，兼化暑湿。
    方药：生晒参片10克，麦冬10克，玉竹15克，葶苈子12克，生黄芪15克，玄参12克，广藿香12克，佩兰12克，炒白术12克，玉米须12克，大腹皮15克，茯苓15克，泽泻12克，川牛膝15克，地肤子15克，炒薏苡仁15克，丹参15克，川芎12克，红花12克，桂枝12克，三七粉3克（冲服），焦山楂15克，百合15克，桔梗15克。共14剂。用水煎服，早、晚服药。
分析讨论
    中医认为，心力衰竭为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。心气虚、心肾阳虚是发病基础，水停、瘀血是其最终产物。病位在心，涉及肺、肝、脾、肾。各种病理因素相互影响，导致恶性循环，最终形成虚实夹杂之证，严重时因阴竭阳脱而死亡。
    笔者认为，心力衰竭与血瘀证有一定的关系。心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节。益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。
    此案在近5年的治疗中，笔者以活血化瘀利水为主线贯穿治疗的始终，用药注意季节变化。夏季注意化暑湿，常用藿香、薄荷、佩兰；冬季注意温补阳气，常用炮附子、肉桂、干姜。常用方剂为自创的冠心3号方（丹参、赤芍药、川芎、红花、郁金）、生脉散（太子参、麦冬、五味子）、玉屏风散（生黄芪、白术、防风）。笔者用生黄芪、丹参、茯苓与其他药物配伍，其中健脾利水常用茯苓配泽泻、生黄芪，生黄芪配黄精、茯苓，茯苓配党参、延胡索；益气活血利水常用丹参配红花、生黄芪，丹参配泽泻、茯苓、生黄芪；养血安神用生黄芪配丹参、酸枣仁；宣肺利水养阴常用玉竹与葶苈子配伍。
    陈某病情复杂，为慢性心力衰竭、风湿性心脏病、持续性房颤、高血压病、椎基底动脉供血不足等，治疗前频发劳力性呼吸困难、乏力和水肿。陈某由于服用西药出现严重不良反应，不得已停药，遂求治于中医。经治疗后，陈某将近4年未再因心脏问题住院，生活基本自理，头晕、恶心、行动不便、下肢水肿等症状减轻，还可出门缓慢行走，散步；抵抗力增强，未再因感染、发热住院，即使偶尔发生风寒感冒，服药后即可痊愈。如今，陈某病情稳定，生活质量提高。为中医治疗风湿性心脏病、慢性心力衰竭提供了一种思路和方法。
    （作者为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）