□李焰生

 头晕接诊的要点
    头晕的问诊  接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要说“请详细地描述你的头晕”。
    通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、四肢无力、心慌、出冷汗等；头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉，重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉”（属于精神症状）相区分。
    头晕症状特点的问询  许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异，是鉴别诊断的要点，必须全面问询和了解。
    头晕伴随症状的问询  不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少。同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行全面问询。
    头晕患者个人医学史的问询  头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、是否服用降压药、是否有糖尿病及贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。
头晕诊断思路要点
    头晕症状的定位诊断  虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。对此，必须明确患者的症状描述是不可靠的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。
    通常认为，眩晕症状主要来源于前庭系统（包括内耳的前庭周围和脑干等的前庭中枢结构）障碍；失衡症状主要来源于神经感觉系统（视觉、深感觉、小脑脑干等）障碍；晕厥前症状主要来源于心血管系统障碍；非特异的头重脚轻症状主要来源于精神障碍、药物不良反应或系统疾病。但应注意，症状并非与病因一一对应，病因与症状间存在较多的重叠，如：前庭性偏头痛患者可以同时有持续眩晕、位置性眩晕、不稳或非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；后循环的短暂性脑缺血发作或脑梗死可以是眩晕，也可只是头晕。同一症状可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。
    头晕症状的定性诊断  通过病史和症状分析，可以鉴别90%的眩晕与非眩晕的头晕，也能区分70%～80%的头晕病因。
    目前，国内外发表了多种头晕诊断流程和指南，值得参考。眩晕是最常见的头晕，其中前庭周围性病因多见（占70%～80%），主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因中除了前庭性偏头痛比较常见外，其他病因（如后循环脑梗死或短暂性脑缺血发作、肿瘤等）均很少见。
    失衡的主要病因是视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。
    晕厥前主要病因是体位性低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。
    头重脚轻则与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、药物不良反应和内科疾病有关。不伴有其他症状和体征的慢性头晕（慢性主观性头晕）的最主要病因是焦虑和抑郁障碍。
正确掌握头晕的体检方法
    对头晕和眩晕患者的体检非常重要，尤其是床边检查，从事头晕和眩晕诊治的全科医师必须掌握。
正确掌握头晕的辅助检查
    已有大量研究显示，不加区分地予以头晕患者各种检查（尤其是颈椎、头、颈部血管的各种影像学检查），几乎不能帮助诊断（诊断率不及1%），反而明显干扰诊断思路。因此，辅助检查的目的只能是证实临床的诊断假设并排除其他重要的疾病。
    （作者供职于上海交通大学医学院附属仁济医院南院神经科）