案例一
    患者因吞咽困难、饮水呛咳，不能进食出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒等，并有肺部感染、脑梗死。事发当天，主管医生的医嘱为给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在征得家属同意后护士给予留置胃管，但在插胃管时因刺激患者迷走神经，引起心跳骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
原因分析
    缺乏临床经验。
    护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
    心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施
    上报护理部和医务科。
    召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估患者情况，不能盲目执行医嘱。
    患者病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
    对危重患者进行操作时应有医生在旁边，意外发生时及时处理。
    护士在操作过程中要严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例二
    患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱为患者静脉注射0.9%生理盐水20毫升+菌必治1克。护士在推药时，向患者及家属说明这是消炎药，当时患者及家属没有异议，但在执行注射过程中患者出现大汗淋漓、四肢湿冷、脸色苍白、口唇发绀，立即停止推注，立即通知医生；配合医生采取一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克死亡，引起医疗纠纷。
原因分析
    违反操作规程，没有详细询问用药史。
    缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施
    询问病史应详细，特别是抗菌药物。给药前应详细询问过敏史、用药史、家族史和药物不良反应史。评估患者上一次用药后的药效、副作用，并给予相应的用药指导。
    菌必治教科书没有要求做皮肤过敏试验，但应特别警惕。使用需要皮试的抗菌药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放在患者床旁，注射后观察30分钟左右方可撤离。
    静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌药物应慎重。
    给药中、给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告给医生处理。

案例三
    某院患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时患者较多，加上在交接班时未向下一班护士说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用药，引起不满而投诉。
原因分析
    当班护士违反了医嘱执行的制度。
    当班护士忽略了护理细节造成患者不满。
吸取教训及整改措施
    召开科室护士会议，通报此事。
    组织全科护士学习相关制度。
    要求护士掌握当班输液患者的输注情况。
    要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交接工作。
案例四
    某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入甲维B1液体中，大约加入5毫升舒肝宁后，护士突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被患者发现，从而引起医疗纠纷。
原因分析
    护理安全意识差，工作不够专心。
    未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。
    缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施
    加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，认真执行“四查七对”。
    向患者赔礼道歉。
    赔偿患者当天的医药费。
    当事人严肃处理。
（本报综合摘编）