□汪 芳

如何让患者服药
    一次出诊时，一位阿姨来找笔者看病。原来，她患有心绞痛，近一年来该病发作比较频繁。笔者给她开了阿司匹林、倍他洛克、阿托伐他汀等常规治疗药物。同时，她又主动要求笔者再开一些硝酸甘油、速效救心丸、复方丹参滴丸等急救药。医生在坐诊时，经常会遇到这样的患者。患者提出这个问题，医生就需要充分了解硝酸甘油和速效救心丸的功效与特点。
    硝酸甘油属于硝酸酯类药物，在临床上应用已经有150年，亦是缓解心绞痛症状的经典药物。硝酸甘油在人体内能够释放出一氧化氮，促使动脉血管平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，而这种物质能够很好地调节血管扩张。除缓解心绞痛症状之外，硝酸甘油还具有降低血压和治疗充血性心力衰竭的作用。
    速效救心丸是一种中成药，具有行气活血、祛瘀止痛、增加冠脉血流量、缓解心绞痛症状的功效。该药由川芎、冰片组成，川芎对动脉血管有较强的扩张和解痉挛作用；冰片有一定的行气活血、祛瘀止痛的作用。除缓解心绞痛症状之外，速效救心丸对治疗偏头痛也有一定的疗效。
坐姿舌下含服
    硝酸甘油和速效救心丸都需要舌下含服，只有这样才能保证药效能够充分利用。必要时，可将其嚼碎放置于舌下方。口腔太干燥时，可含少量的白开水。两种药物虽然都是含服，但是从效率上来说，机体吸收硝酸甘油会更快一些。
    服药时，无论选择硝酸甘油还是速效救心丸，都要采用坐姿。只有这样才能减轻心脏负担，缓解病情。如果患者站着含服药物，由于头部位置高和四肢血管扩张，容易产生低血压，会引起晕厥，在服用硝酸甘油时更应如此。患者若躺着含服药物，心脏位置会更低，此时大量血液回流至心脏，可导致心脏储血量突然增加，加重心脏负担，心绞痛症状反而得不到缓解。
    同时，服药量最关键。医生需要充分掌握好药量，切勿让患者过量服用药物。速效救心丸可以让患者长期使用，一般预防剂量为每次4粒，一天两三次；治疗剂量为每次6粒，一天3次；急性发作时，每次服用15粒（上述建议只是理论值，具体还应在主治医生的指导下，根据每一位患者的体质和病情确定用量）。硝酸甘油主要用于急救，所以在多数情况下，该药仅在关键时刻使用。患者症状发作时，可立即含服1片；5分钟后若不见效果，可再含服1次，最多可连续服用3次。
怎样进行“二选一”
    作为治疗心绞痛的常用药物，虽然硝酸甘油和速效救心丸的成分完全不一样，但是最终目的都是扩张动脉血管。然而，一些特殊患者，则需要服用一种药物，具体如下。
    1.青光眼、颅内压增高、低血压和对硝酸甘油过敏的患者，建议服用速效救心丸。
    2.因速效救心丸中含有冰片成分，对于脾胃虚寒、腹泻的患者，建议服用硝酸甘油。
    3.无法确定患者是否属于心绞痛，但是一直有胸闷、胸前区隐痛（针刺样）感，医生应建议患者服用速效救心丸。
    4.对于心绞痛症状较重的患者，含服速效救心丸无效时，应当立即让其服用硝酸甘油，以便进行急救。
    5.因硝酸甘油具有降压的作用，建议正在使用“伟哥”类药品的患者服用速效救心丸。
    对于大部分没有禁忌的心绞痛患者，这两种药是可以轮流服用的。因为只服用硝酸甘油容易产生耐药性，而只服用速效救心丸又容易产生药物依赖性。另外，需要强调的是，有一些患者家中确实常备这两种药物，但是在出现心绞痛时会同时服用两种药，认为这样相当于“双保险”。然而，叠加服用药物的做法并不可取：一方面效度不好把握与控制；另一方面也极易掩盖真实的病情。
轻症患者可用复方丹参滴丸
    复方丹参滴丸主要有活血化瘀、理气的作用，且不会产生药物性低血压。因此，该药在临床上的使用范围比较广泛，比如各种原因引起的胸痛、胸闷、心悸、胃炎、肋间神经痛以及胃胀等。
    同硝酸甘油和速效救心丸相比，复方丹参滴丸更多应用于轻度的心绞痛或心绞痛的合并用药，特别适用于心脏神经官能症。然而，当患者出现胸闷时，在含服硝酸甘油有疗效时，我们可以初步认为其是心绞痛；可是，当患者含服复方丹参滴丸有疗效时，其患有心绞痛的概率只有50%。
（作者供职于北京医院）