□梁宝松

    上午，天空中下着不算太小的冬雨，气温很低。原本，我以为今天的门诊可能会轻松一些。可是，当我提前到了诊室时，却发现就诊的患者并不少！打开电脑时，发现电脑的看诊系统出了问题，只好让系统维护人员及时来查看。我一边给患者检查，一边等待电脑维护人员。由于电脑问题耽误了一些时间，我更觉得今天的门诊既繁忙又劳累！
　　  大概9点的时候，我的学生小谭，带着他朋友的母亲走了进来。这位老太太今年64岁，个子不高，胖胖的。等她坐下来，我问：“老太太，您哪里不舒服？”老太太指着右上腹部说：“我这里疼痛十几天了，像针扎一样，特别是晚上，痛得睡不着觉！”我又问：“您患过肝胆方面的疾病吗？有没有泛酸、嗳气、咳嗽、心慌、胸闷、尿痛和大便带血的情况？有没有深呼吸疼痛感？”她回答：“你问的这些问题都没有！我曾经到郑州的某医院看过病，内科医生、外科医生都看过，也没有检查出来疾病；医生让我做彩超和CT检查，也没有问题。最后，医生怀疑我患有胆囊方面的疾病或者是肠粘连。我服了医生开的药后，症状不见好转。这不，我的孩子觉得，还是应该带我来河南省人民医院就诊。听说，你是小谭的老师，帮助小谭看过很多疑难疾病，所以就找你看病来了！”
　　  人们注意到了我和老太太的对话。我对于一个右上腹部疼痛患者的诊断思路包括：右上腹部局部脏器的疾病；右上腹部临近脏器的疾病；远处脏器对右上腹部放射引起的疼痛；皮肤和全身疾病引起的右上腹部疼痛以及可能发生的诸如主动脉夹层之类的病。通过问诊，我考虑了肝胆疾病、胃十二指肠疾病、肺胸膜疾病、肾输尿管疾病、结肠疾病、心脏疾病。我觉得都不太像！是不是皮肤出了问题？于是，我让老太太解开衣服，似乎没有什么异常情况，我用手托起老太太的右侧乳房，就在乳房遮住的地方，我发现有典型的疱疹样皮损！老太太这是患了带状疱疹！诊断明确了，下一步的问题就好解决了，老太太没有患癌症！更不需要做CT检查，她只需要去我们医院的皮肤科接受治疗。
　　这个病例看起来并不困难，可是，为什么难倒了我前面的医生呢？我问老太太，在我之前，有没有人托起乳房看遮住的那一部分皮肤？老太太说：“没有人这样做。”我猜想，之所以漏诊，首先是他们可能缺乏有关右上腹部疼痛诊断的系统思维；其次，也许他们不够认真、全面，只顾了检查腹部，没有托起老太太的乳房检查皮肤，所以就漏诊了。这种疾病是常见病，我希望每一个看到这篇文章的医务人员，针对此类疾病，应着重考虑多方面的诊断思路，以便及时为患者祛除痛苦。
（作者供职于河南省人民医院）