□魏兵华

    在围手术期，任何经静脉注入机体的麻醉药、非麻醉药和各种溶剂，或植入机体、与机体皮肤黏膜接触的物质，均有可能引起过敏反应。比如，血液制品等本身含有抗原和抗体物质，能与循环中的抗体结合，激活补体，诱发超敏反应；有些药物、胶体液等被输入体内后，也会以抗原或半抗原形式与循环中的抗体相互作用，激活补体，继而诱发肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放组胺而导致过敏反应；也有的药物输入体内后能直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，发生类过敏反应。类过敏反应的机制虽然为非免疫性，但是临床表现与超敏反应或经补体激活后的过敏反应并无多大区别。
  　　发生类过敏反应的严重程度与组胺释放的多少、药物剂量的种类及输注速度有关。笔者回顾性地分析了过去10年来《中华麻醉学杂志》和《临床麻醉学杂志》报道的过敏反应以及涉及的药物，结果显示，围手术期过敏具有不确定性，诱发原因较多，过敏反应发生机制各异，无法预知哪位患者将会发生过敏，也无法预知哪种药物将会导致过敏。有时，即使某位患者是过敏体质，术中也不一定会发生过敏。但既往有人总结，有药物过敏史的患者，围手术期发生过敏反应的概率会升高。我们要做的就是在围手术期密切监护观察，一旦患者发生过敏反应，就早诊断、早治疗。
　　  围手术期过敏主要涉及四大系统：皮肤黏膜、胃肠道、呼吸和心血管系统，可以单一或多个系统同时受累。80%的过敏反应局限于皮肤黏膜，20%的过敏反应较严重，甚至危及生命，需要用肾上腺素治疗。我们必须通过密切观察，及时全面了解患者的临床症状和体征，尽早诊断，对症处理。确定患者发生过敏反应后，必须立即停用致敏药物，并静脉给予激素类药物，加快输液速度，密切注意血流动力学变化，及早准备好肾上腺素。对于清醒患者，必须给予面罩吸纯氧，保持呼吸道通畅，避免发生恶心、呕吐；对全身麻醉患者还必须随时观察呼吸机气道压力。
　　  有的患者静脉给药几分钟后，即在输液手臂上出现明显的潮红、荨麻疹，甚至风团。比如，全身麻醉诱导后，有些患者前胸、颈项部出现明显潮红，主要原因可能是肌松药引发的组胺释放导致。此类过敏多半不太严重，仅涉及单一系统，给予激素类药物对症治疗，半小时后会逐渐消失。有的患者则过敏反应较重。比如，笔者不久前曾遇到一名泌尿外科患者，全身麻醉后，呼吸机气道压逐渐升高，听诊可闻及双肺啰音，给予气管内吸痰，痰少，气道压持续在35毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）。我们排除其他原因后，考虑为过敏引起的支气管痉挛，立刻给予抗过敏对症处理，气道压才慢慢降至20毫米汞柱。
  　　对于清醒状态的患者，一旦发生过敏反应，医生必须及时询问患者的不适症状，如有无皮肤瘙痒、呼吸困难、恶心呕吐、胸闷等；全身麻醉的患者，我们可以根据临床表现进行对症处理。
    对于围手术期过敏，最棘手的莫过于过敏性休克。这类患者起病急，发展迅速，必须立刻处理，及早扭转休克状态。尤其是顽固性低血压（血压常低于60/40毫米汞柱），极易导致心跳骤停，必须高度重视。发生顽固性低血压的可能原因有：血管渗出增多尚未纠正，循环血量极度不足，以及酸中毒、低钙血症、低钠血症等，此时血管往往对儿茶酚胺等血管活性药呈现无反应性。我们曾遇到一名过敏性休克患者，经快速大量补液补血、抗过敏、补充钙剂、应用儿茶酚胺等处理后，仍不见血压有回升迹象，于是给予静脉快速滴注碳酸氢钠150毫升，结果血压迅速上升。
    对于过敏性休克患者的抢救，要注意水电解质和酸碱的平衡，以及晶体液和胶体液的比例，适当给予高渗氯化钠，必要时可进行血气分析。当儿茶酚胺类药物对血管疗效不明显时，还可以考虑使用非儿茶酚胺类药物，如血管加压素或垂体后叶素、纳洛酮等，有时能增强儿茶酚胺的效应，达到意想不到的效果。