护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。
    不良事件上报率受诸多因素的影响。调查结果显示，在护理人员不主动上报护理不良事件的原因中，担心影响年终考核占61.2%，担心受到经济处罚占58.1%，担心影响自身形象占56.1%，与科室管理有关占52%。
整改对策
    护理人员要及时上报不良事件。病区护士长在查房中应关注细节管理，并监督护理人员及时上报不良事件；科护士长在进行护理质控中，通过护理文书质控、基础护理、危重症患者护理等护理质量检查，发现未上报的护理不良事件，报告护理部，与病区护士长沟通，对不良事件予以认知。
    在此基础上，对主动上报不良事件的人员要进行奖励，对漏报不良事件的科室要考核扣分，并与科室绩效挂钩。
不良事件追踪
    不良事件追踪，要求科护士长在48小时内完成。科护士长要注重现场追踪，与病区护士长、当事人一起分析原因，了解不良事件的发生过程，从设施设备、工作流程、人力资源分配、个人因素等方面查找原因；要参加病区不良事件讨论，对不良事件整改进行追踪，将现场追踪、整改意见、整改追踪上报护理部，对工作流程提出建议。
    护理部每月应追踪2起护理不良事件，并汇总当月全部护理不良事件，采取无个人信息、无科室信息的方式在全院公示；在护士长会议上通报不良事件，对典型不良事件进行讨论分析，了解护理人员对当月典型护理不良事件的知晓情况、整改措施、修订后的工作流程执行情况。
不良事件讨论
    对各个病区发生的每一起护理不良事件，护士长都要组织相关护理人员进行讨论；每季度还要对发生的典型不良事件进行讨论时，各科室要有2名以上护理人员参加；参会人员要在病区晨会上分享不良事件讨论的感受。
    要针对每一起不良事件进行根本原因分析。每个护理人员都要针对事件经过发表自己的意见；科室对病区工作流程、人员分工、设备因素等进行分析讨论后，还要出台整改措施并立即实施。
    科室不良事件讨论人员以初中级护理人员为主，此举可以提升护理人员对不良事件的认识，督促护理人员严格执行操作流程，从不良事件中汲取教训，提高护理人员风险意识，增加其对护理不良事件的敏感性，主动上报护理不良事件。（本报综合摘编）