□何 华

   河南省中医院李鲤教授长期从事脾胃学说的临床研究工作，在临证时运用脾胃学说极为广泛，已经渗透到内、外、妇、儿科的各个领域，疗效显著。笔者现将其临证运用与发挥脾胃学说的经验介绍如下。
　　  一、对脾胃学说的认识
　　  脾胃的主要生理功能
  　　脾 脾的主要功能有：一是助胃消化，故云“脾能磨谷”；二是运输津液，故云“脾气散精”。此外，脾还有益气、生血、统血、主肌肉、主四肢、化痰湿等作用，但都是以“磨谷”“散精”二者为基础的。若水谷不化、不运，则气血、津液皆无从谈起，更谈不上益气、生血、统血、主肌肉、主四肢、化痰湿了。
　　  胃 胃是受纳和腐熟水谷的器官。胃能受纳腐熟，有无胃气，直接关乎生死存亡。
　　  脾胃的特性及二者之间的关系
　　  《内经》里称脾与胃为“仓廪之官”。但它们的特性各不相同，主要有两个方面。
  　　升与降 所谓升降，是指脏腑的机能，特别是指气的机能。脾气主升，胃气主降。因此，医生临床调理脾胃时，必须“精于升降”。也就是说，要注意升脾降胃的法则。升脾者，升脾阳、升清气；降胃者，降逆气、降浊气。
　　  湿与燥 脾为湿性，胃为燥性，湿和燥是脾胃本身的性质，但也与它们的作用有关。正因为脾性本身是湿的，所以脾虚时容易过湿，过湿则困脾而发生身重、泄泻等。因为胃性本身是燥的，所以胃有病时容易过燥，过燥则化热，热盛则伤阴而引起不饥、不纳等。所谓“治脾用药宜燥，治胃用药宜润”，就是这个道理。
    由此可以看出，脾和胃的特性是相反的。从脾属阴，胃属阳；脾属脏，胃属腑；脾属里，胃属表；脾主运，胃主纳等来看，其性质和作用也相反；但更重要的是，二者相辅相成，既矛盾又统一，形成动态平衡，共同起着让水谷被人体利用的脾胃与肾、心之间的关系也很密切。
  　　脾胃与肾 肾为先天之本，为阴阳之根。脾胃为后天之本，为生化之源。肾藏精必须依赖“脾气散精”以滋养；而脾的运化功能，又必须依靠肾阳的温煦，才能发挥其“散精”的作用。因此，在生理上，二者在先天和后天是相互促进的。在病理上，二者主要表现为两个方面：一是肾阳不足，不能温煦脾阳，导致脾阳不足；二是脾阳不足，不能运化水谷精气，使先天失养，引起肾阳不足。这就是临床上常见的脾肾两虚证。
  　　脾胃与心 心主血，脾胃生血。脾胃健则血有源而心血盈。若脾胃虚弱，运化失权，化源不足，心血虚少，便出现血不养心的情况。在临床上经常有食欲不振的患者，很容易出现心悸、健忘、面色不华、脉搏无力等心血不足的症状。同时，也有因思虑过度，心血暗耗，血虚无以滋养脾胃，造成中气不足，以致不能化生血液，更进一步加重心血亏虚的心脾两虚证。
　　  此外，脾胃对全身的器官组织都有灌输气血、津液，供应物质给养的作用。由此可见，脾胃与其他脏腑组织之间的关系都是以脾胃的强弱来决定的。李东垣认为脾胃是心、肺、肝、肾四脏生理活动的中心。心、肺、肝、肾的“升降、浮沉”等运动，多以脾胃为枢纽，所谓“人以胃气为本”。
　　  二、对脾胃学说的运用与发挥
  　　时代变迁对患者的体质和证候的影响
　　  李东垣所处的时代背景 “补土论”是李东垣的核心学术思想。“补土论”的提出与金元时期战乱不断、瘟疫频发、饥饿连年、民不聊生的社会背景有着密切的关系，李东垣由此创立了补中益气汤、升阳散火汤等一系列补气升发的方剂。
  　　当今的时代背景 李老师认为，随着时代变迁，人民生活水平的提高、生活方式的改变及社会竞争的加剧等，导致心脑血管病、糖尿病、高血压病、高脂血症等日益增多。现代人多饮食不节、调摄无度、情志内伤、静卧少动，从而引起脏腑功能失调，气血运化不畅，代谢障碍，尤其是脾胃运化失职，肝胆疏泄失常，导致痰浊瘀血壅积，从而发病。不少患者出现了貌似虚弱但不受其补的现象。有七情不舒而胃纳呆滞者，有嗜食肥甘之品而中满不化者，有肝气横逆而胃气受损者，有安逸怠卧而脾气不展者。此时施补，患者会出现腹满、呕逆等症状。脾胃为后天之本，气血生化之源。对于上述情况的治疗，应当以和中消食为先，以便除壅滞、开化源。如此则不补气而气渐生，不补血而血渐长，不补肝而肝得养，不补心而心得奉。这种方法以消代补，故称寓补于消法。此法是消法的延伸与拓展，是以“补土论”为基础，进行了发展和提升。
　　  另外，现代人的平均寿命较长，老年人若用药味重，则很难受纳，更会伤胃。因此，要取之有效，首先要使胃能受纳，以补中有消、散中带收为特点，补后天以益脾胃之气，清胃热以除中焦壅滞，行气活血以散胃络血瘀，同时不忘佐甘缓之品敛阴以防其过。
　　  中药材品质的改变对遣方用药的影响
　　  中药的品种、质量与临床疗效密切相关。中药材的品质和中药的品种、种植、采收加工、炮制、制剂以及药效学、安全性评价、临床验证等相关。《脾胃论》《内外伤辨惑论》《临证指南医案》中所用的药材均为野生药材。由于我国的人口在不断增加，野生中药材的产量供不应求，绝大多数中药为人工种植，其药效与野生药材差距较大，所以在用量上比经方要多得多，否则势必影响经方的临床效果。如补中益气汤，若再用李东垣原方的用量恐怕难以奏效。比如黄芪，现常用至二三十克。
　　  寓补于消，妙用保和丸
  　　李老师根据五行的生克制化，采用寓补于消法：肺虚者施以培土生金；肝旺者施以抑土荣木；心气虚者施以培土益母；阳虚水泛者施以培土制水；心神不宁者施以和中宁志。他用保和丸化裁拟定了十几则验方，如消痰通络丸、血管软化丸、培土制水汤、培土生金汤、培土荣木汤、和中利胆汤、和中消胀汤、和中宁心汤、和中敛疡止痛汤、和中止痢汤和培土燮理汤等，分别用于治疗胸痹、中风、鼓胀、肺胀、胆胀、心悸、怔忡、胃痛、痢疾、带下等多种疾病，疗效显著。他发现，将保和丸与补益之品配伍无壅滞之弊，与祛邪之剂配伍则能护脾胃且不伤正，扩大了保和丸的应用范围。
　　  保和丸出自《丹溪心法》，系消导剂之首方。其功效是消食和胃。主治食积停滞，症见胸脘痞满，腹胀时痛，嗳腐吞酸，厌食呕恶，或泄泻，舌苔厚腻或黄，脉滑。全方药性平和，无偏寒、偏热之品，也无大补峻泻之弊。其功效一是可以和脾胃、消痰积、散郁结，消各种有形之邪，有利于正气的恢复；二是可促进药物的吸收，促使药物发挥最大的功效，促进身体痊愈。
    （作者供职于河南省中医院李鲤名医传承工作室）