□牛国永

　　 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于各种原因引发的颅脑底部或脑与脊髓表面血管破裂所致的急性出血流入蛛网膜下腔的脑血管疾病，属于神经系统常见的急性脑血管疾病，分为原发性与继发性两种。其病因有先天性动脉瘤（约占70%）、脑血管畸形、动脉硬化等。SAH的临床特点为起病急、进展快、症状重、并发症多、病死率高，占脑卒中患者的5%~10%。该病的常见并发症有脑血管痉挛、脑积水、脑梗死等。
    该病在任何年龄均可发病，以青壮年为多见，动脉瘤破裂所致者好发于30~60岁，女性患者多于男性；血管畸形所致者多见于青少年。该病常突然起病，以数秒钟或数分钟内发生头痛为最常见的起病方式。患者经常能清楚地描述起病的时间和情景，发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。
　　　 SAH的典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。绝大多数患者发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈项强直最为明显。眼底检查可见视网膜出血、视神经乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状，还可有癫痫发作、失语、轻度偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者的头痛、脑膜刺激征等临床表现常常不典型，而精神症状较明显。
　　  头颅CT检查是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影就可以确诊SAH。根据CT结果，医生可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置，如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称性积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况、有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。
  　　在进行手术治疗的状况下，单纯依靠脱水、降颅内压、止血、抗感染、镇静等传统治疗方法无法及早消除蛛网膜下腔出血，且治疗效果差，症状缓解很慢，同时容易产生并发症及后遗症。
　　  宝丰县人民医院神经内科在应用传统治疗方法的基础上，在进行脑脊液置换术、腰椎穿刺后，等量等速注入生理盐水于蛛网膜下腔，隔日置换１次，直至脑脊液外观正常。一般置换4~7次。
  　　脑脊液置换术治疗SAH具有多项优点：迅速降低颅内压，减轻头痛及缓解颈项强直，预防脑疝；改善脑脊液循环，防止蛛网膜粘连以及正常颅内压性积水；清除蛛网膜下腔积血可以减轻对脑膜及脑表层血管的刺激，清除血管活性物质，减轻脑痉挛。置换后，患者头痛缓解或减轻明显，从而防止患者出现躁动不安，减少再出血及脑梗死的发生。医生向椎管内等量注入的生理盐水可使颅内压保持相对平稳，可稀释含血的脑脊液，减轻刺激，防止出血后蛛网膜的粘连及脑脊液循环通道的阻塞，减少脑积水；减轻血液中有害物质刺激丘脑下部，调节中枢，改善体温，降低应激性溃疡的产生，同时可帮助缓解腰背痛，降低大小便障碍的发生率。医生向鞘内注入地塞米松可抗炎症、抗自由基，可减少渗出，预防蛛网膜粘连，减轻水肿，预防脑积水。
    （作者供职于宝丰县人民医院）