□孙绪峰

    我国地区、城乡差异较大，一些“高大上”的慢性病管理方法，基层未必普遍适用，而基层医生因地制宜的探索更有借鉴价值——
    2009年，我被借调到江苏省丰县王沟镇单楼卫生院内科门诊工作。恰好当时卫生院负责慢性病管理的同事因为工作调整调离了，我便主动请缨，申请在门诊之余兼职辖区内的慢性病管理工作，没想到这一干就是6年。
花较少钱收到更满意效果
    以往，卫生院慢性病管理人员只能给予患者健康指导而不直接参与治疗，患者对慢性病管理人员不是很信任，有的人甚至因此放弃治疗。怎样唤醒患者主动治疗的信心，让慢性病管理收到应有的效果？我决定结合门诊，从高血压病患者管理做些尝试。王沟镇属于经济欠发达地区，村民对高血压病的相关知识知之甚少，不少高血压病患者得病了不知道就诊或嫌用药贵不愿就诊。于是我在诊室配备了硝苯地平、卡托普利、氢氯噻嗪等基本降压药物，为每位首诊患者免费提供3天的基本降压药物，让患者服药3天后复查。患者服药见效后，大多愿意继续治疗。
    这些免费提供的药品并不贵，却能让患者感受到医生对其健康的重视。这样一来，他们自然就会主动进行高血压病防治，慢性病管理工作干起来也就不难了。
    农村经济条件落后，患者期望花较少的费用收到较为满意的治疗效果，对那些长效但价格不菲的降压药物，患者大多不愿选择。近两年，依托《中国高血压防治指南》基层版，我筛选了国家基本药物目录内的降压药物，自行设计了《高血压患者签约管理服务协议手册》，采用小剂量药物联合、个体化阶梯式的特色治疗方案，配合签约管理，同时为每位接受管理的患者免费提供一两种药物。我秉承不求数量但求质量的原则，目前已规范管理高血压病患者700余人。这些患者的高血压病控制率在90%以上，很少有人因血压控制不好而诱发心脑血管疾病。
把热心患者调动起来
    在农村，慢性病管理的对象多为留守老人，他们年龄大，行动不方便，记忆力差，极易出现误服、错服、漏服药物的情况。为了减少上述情况的发生，我把联系方式留给每一位就诊患者，以便患者在记忆不清或者出现突发情况下能够第一时间联系到我。对于那些行动不便的患者，我就去他们家中为他们测量血压，同时教患者家属学会使用血压计。在我的指导和带动下，不少患者及其家属都学会了测血压，他们会把每次测量的血压值完整地记录下来，带到门诊和我进行交流。对于一些经常外出或者因职业特殊不能定期来门诊复诊的患者，我建立了微信群，通过电话、短信、微信等方式开展定期随访。这些微不足道的细节提高了患者的治疗依从性和血压控制率。
    慢性病管理要做好，仅凭我一个人的力量可不行。我在所辖的14个行政村组成了9个慢性病自我管理小组，选择热心的患者担任组长，让患者互相管理、互相监督。杨洼村是一个只有160人的小村庄，可村里的慢性病管理开展得热火朝天。常老先生是杨洼村慢性病自我管理小组的组长，他主动把本村在家的老年人组织起来，邀请我去开展健康讲座；哪位老人身体不舒服或者需要去医院检查，他会主动给我打电话预约；服药过程中如果发生记不清的情况，他也会及时询问我；同时，常老先生还经常和村民讲一些自己的血压控制经验。
    近年来，我又接手了老年人健康管理工作。我把新发现的血压、血糖控制不好的患者的情况详细记录下来，并留下他们的联系方式。体检结束后，我会对每位患者进行电话随访，掌握他们的治疗情况，进行签约管理。大家都笑称，我的门诊快变成老年人诊疗专用科室了，好多患者到镇上办事，还会专程到我的办公室说说最近的血压、血糖控制情况。
    我经常挤出时间下村，通过现场指导、当面演示的方法，针对不同学历的乡村医生给出不同的现场教学方案。我们还组织预防保健部工作人员对村级慢性病管理人员上报的新发现患者进行抽查和电话核查，对随访表及慢性病资料进行不定期抽查，针对在督导过程中发现的问题及时给予纠正。现在，村级慢性病管理人员的业务素质和责任意识都有了大幅提升，他们都能熟练掌握电子档案的录入、更新等操作流程。
（作者供职于江苏省丰县王沟镇单楼卫生院）