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糖尿病周围神经病变的辨治思路 |
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□马平
中医认为，糖尿病周围神经病变属于消渴痹证范畴，消渴日久耗伤气阴、瘀血阻络，治宜益气养阴、活血通络。脾胃是气血生化之源，气机充盈则血液运行有力，能够濡养四肢筋脉。
益气，可以扶助脏腑亏虚的正气，提升气血运行的动力。养阴，可以补充机体耗损的阴津，滋润筋脉，改善肢体干燥、麻木刺痛的症状。活血通络之品，可以疏通脉道，祛除瘀血痰浊，缓解经络痹阻的状态，让气血顺畅抵达四肢末梢，改善肢体感觉异常。
糖尿病患者病程迁延，燥热耗伤阴津，阴损及阳，久病入络，是糖尿病周围神经病的主要病机。病证初期，患者以阴虚燥热为主要表现；随着病程推进，会逐渐出现气阴两虚的状态。气虚无法推动血液运行，阴虚会造成脉道涩滞，血液运行不畅则瘀血内生，脉络痹阻，四肢失去气血濡养，进而出现肢体麻木、疼痛、感觉减退的症状。《黄帝内经·素问·痹论》记载：“营卫之气，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”糖尿病患者存在营阴亏虚、正气不足的情况，容易受外邪诱发，加重肢端痹痛症状。
病机辨识
糖尿病周围神经病变的病机属于本虚标实，气阴两虚为发病之本，瘀血阻络为发病之标。病程日久，燥热持续耗伤阴液，阴津亏虚无法载气，日久则气机耗损，最终形成气阴两虚的状态；气虚会导致运血无力，阴虚会致使血行艰涩，血液停滞形成瘀血，瘀阻脉络后，四肢末梢经络失于濡养，进而引发痹证。本虚与标实会相互影响，气阴亏虚更易滋生痰瘀，痰瘀痹阻脉络又会持续耗伤气血阴津，导致病情缠绵难愈。
病因认识
禀赋不足、饮食失宜、情志失调、劳倦久病是糖尿病发病的基础，也是继发周围神经病变的重要诱因。长期嗜食肥甘厚味，会导致脾胃运化功能失常，痰湿内生、郁而化热，持续耗伤机体阴津；情志郁结不舒，气机郁滞化火，会灼伤阴血。《证治要诀》记载：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾。”
气虚会导致津液运化失常，滋生内湿；阴虚会造成津液匮乏，脉道干涩；气虚无力推动血行，会引发瘀血内生。气阴亏虚、正气不足，无法推动气血输布四肢，外邪侵袭，肢体脉络失于濡养，劳累、受凉后，肢体麻木疼痛的症状会明显加重。
《黄帝内经》有言：“经脉闭塞不通，则气血难达。”糖尿病周围神经病变患者因气阴不足，四肢筋脉失于濡养，脉络瘀阻不通，是发病的关键。反复感受寒凉、过度劳累耗损正气，均可诱发或加重肢体麻木疼痛的症状。
治疗原则
益气养阴活血的治疗方法，源自《金匮要略》中血痹、消渴的相关治疗原则。黄芪、生地是此方的重要药材，黄芪可以益气健脾、推动血行；生地、麦门冬、玄参能够养阴生津；当归、桂枝、川芎可活血通络，引导药力直达四肢末梢。此方以补气养阴、活血通痹为主要功效，同时兼顾化痰除湿，相较于单纯止痛的治疗方式，更能改善肢体气血供应。
黄芪建中汤、当归四逆汤等经典方剂，均是在补益正气的基础上配伍活血通络药材，与糖尿病周围神经病的病机特点相契合。方剂中配伍大量补益药材，遵循“正气存内，邪不可干”的中医理念，扶助正气，祛除病邪。当归四逆汤适用于血虚寒凝所致的痹证，与黄芪配伍使用，药效相辅相成。饴糖，味甘，性温，可以缓解筋脉拘急，减轻疼痛，凭借甘润滋养的特性，温养脾胃阴津。除此之外，桂枝与白芍配伍，能够调和营卫，缓解拘急疼痛，改善头晕、心慌、面色萎黄、躯体疼痛等多种不适。
现代临床治疗糖尿病相关并发症时，常选用性平味甘、入脾胃经的活血化瘀类中药替代部分药材，怀山药煎煮液质地黏稠，功效与饴糖相近，可补益气血，临床可灵活选用。
脾胃为气血生化之源，调养脾胃是补气养血的关键。黄芪与炙甘草配伍，能够增强脾胃运化功能，促进营养物质吸收，保障机体气血充足。全方通过调和机体阴阳、化生充足气血，恢复机体正常的气血运行状态，维持脏腑功能稳定。
外治疗法
临床多采用穴位敷贴疗法，取丹参、艾叶、细辛等中药材，研磨粉碎后调制成糊状，外敷于对应穴位，起到强身御风、通脉止痛的作用。同时，可配合针刺治疗，常用穴位包含大椎穴、风池穴、尺泽穴、肝俞穴、合谷穴、关元穴、次髎穴等，需要结合患者的年龄、体质选用合适的针刺手法。小儿推拿按摩是儿科临床常用、患儿接受度较高的外治方式，常用手法包括开天门、推坎宫穴、运太阳穴、揉耳后高骨穴、揉脾俞穴、推天柱穴等。
糖尿病周围神经病变的病因病机较为复杂，既受外界环境因素影响，也与个体生理、病理状态相关。现代医学多从免疫学、炎症反应等机制研究本病发病原理，中医则秉持内外因结合的理念，可以调节机体阴阳、气血平衡，实现治疗目的。
（作者供职于宁夏回族自治区中医医院）
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