□张磊

《伤寒论》是《伤寒杂病论》中的伤寒部分，重点论述了人体感受风寒之邪以后发生的病理变化和证候特征。其内容之丰富，理论之精深，学术之源远，疗效之显著，犹如高山大海，确有取之不尽、用之不竭之感。自《伤寒论》问世后，历代注述研讨这一经典著作者，不下三百家，他们明其理、析其义，莫不叹其高深。为了更好地继承和发扬中医学遗产，进一步探索《伤寒论》的深理奥义是非常必要的，以发其隐旨寓意。笔者且不论《伤寒论》中的具体症候，姑就其“扶正固本”思想，谈几点意见。《伤寒论》中的“扶正固本”思想，不仅在“理、法、方、药”中可以反映出来，而且在病变过程的各个阶段上亦无不贯穿着这一主导思想。

固阴阳之本以扶正
人体生命活动之气，概括而言，即阴阳二气。阴为物质基础，阳为功能活动，二者相辅相成，维系人体正常机能。在生命活动进程中，阳气有着重要作用。《黄帝内经·素问·生气通天论》有言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”又曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”疾病发生后，人体阴阳平衡被打破，气机与物质基础随之受损。伤寒之病，源于人体感受风寒之邪，风邪疏泄，易造成卫气不固、营气失守，进而损伤阴阳。寒邪属阴，最易损耗阳气，人体感受寒邪后，阳气会出现不同程度的亏虚，病邪传入三阴阶段，阳气虚损更为突出。因此，张仲景在《伤寒论》中，始终将护阳作为重要诊疗思路。太阳病发汗过度，会出现表邪未散、阳气已虚的状态，引发持续汗出的病证，可在桂枝汤中加入附子，温经固表、扶助阳气。太阳病误用下法，病邪内陷胸膈、损伤心阳，体表病邪仍未解除，见脉促、胸满、微恶寒等病证，可在桂枝汤基础上去掉芍药、加附子，温经扶阳。去掉芍药，是因其药性阴柔，不利于阳气恢复。
由此可见，张仲景在外感表证发病初期，只要患者出现阳虚征象，便会注重顾护阳气。太阳病迁延多日，患者体表有热色、皮肤发痒，代表表邪未解、正气亏虚，无法单用桂枝汤或麻黄汤治疗，故选用桂枝麻黄各半汤，微汗解表且不损伤正气。此方虽然未直接使用扶阳药材，但是暗含扶阳理念，足见其诊疗思虑周全。《黄帝内经·素问·生气通天论》记载：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”顾护阳气的本质，亦是养护阴精。
张仲景在《伤寒论》中，详细论述寒证侧重于温阳治法，但并未忽视阴液养护，既关注阴虚体质人群的发病特点，也重视各类阴虚病证的诊疗。文中“尺中迟者，不可发汗”“疮家不可发汗”“血家不可发汗”“亡血家不可发汗”等准则，明确阴虚体质禁用发汗治法，若误用此法，会重伤阴液，引发多种不良病变。在疾病的不同阶段，阴液损耗程度存在差异，阳明病、少阴热化证均会造成阴液损伤。张仲景在立法、合理用药时，都会充分考量阴液受损的实际情况。总体而言，张仲景调理阴阳的思路为“阳虚补阳、阴虚滋阴，阴阳俱虚则双向兼顾”。结合伤寒的发病规律，临床顾护阳气的治法应用更多。
固气血之本以扶正
气血属于阴阳范畴，同时具备独特的生理特性，是维系人体生命活动的基础物质。《黄帝内经・素问・调经论》言：“人之所有者，血与气耳。”笔者梳理《伤寒论》方药配伍发现，张仲景诊疗十分注重调护气血，书中益气类药材的使用频次与益阳类药材相当，仅人参一味便使用20次，广泛应用于“三阴三阳”各类病证。部分气虚症状不明显的病证，同样会配伍人参。小柴胡汤中的人参，并非单纯补气，而是协同生姜、大枣，益气和中、顾护正气，阻断病邪内传路径，是张仲景扶正固本思想的直接体现。患者气虚较重时，可将人参与附子配伍使用，提升补益效果。发汗后身痛、脉沉迟的病证，选用桂枝加芍药、生姜各一两（旧时计量单位），人参三两新加汤治疗，依靠人参补益发汗之后耗损的正气。少阴寒邪入里生寒引发的附子汤证，患者气虚兼阳虚，附子温补真阳，人参补益元气，二药配伍协同起效。气为血之帅，血为气之母，气主温煦，血主濡润，气血相依、互根互用。因此，张仲景诊疗兼顾气血，重视血虚病证的调理。
张仲景明确提出血虚病证的诊疗禁忌：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血也，下之，死”“血弱气尽，腠理开，邪气因入”等相关论述，均体现张仲景遣方用药前，会细致考量患者气血亏虚状态，规避损伤阴血的误治。针对疾病造成阴血严重耗损的患者，优先调理血分，兼顾其他病证。《伤寒论》所载四逆加人参汤证，由霍乱耗伤津液、津血亏虚，继而引发脱液亡阳，需要急用此方回阳固脱、生津养血。此方没有单用养血药材，原因在于有形津血难以快速生成，无形气机急需维护，固阳固气便可间接顾护津血。张仲景临床诊疗，会结合患者既往血虚病史与发病后的血虚状态，灵活施治、对症调理，适配各类病证需求。
固津液之本以扶正
津液的作用是营养、濡润人体脏腑形体，是人体不可或缺的生命物质。《黄帝内经·灵枢·平人绝谷》记载：“平人七日不食饮而死者，水谷精气津液皆尽故也。”津液充盈，则脏腑机能运转正常；津液亏虚，则诸病内生；津液耗竭，则生命机能终止，足以印证津液对人体的关键作用。张仲景在《伤寒论》中极为重视津液的盈亏变化，针对津液受损的患者，诊疗用药始终严谨审慎。经文所载“咽喉干燥者，不可发汗”，咽喉干燥是胃津亏乏的外在征象，若误用发汗之法，会进一步耗损体内津液，引发多种变证。对于津液受损、可自行恢复的患者，临床原则为不盲目施药，杜绝对津液造成二次损耗。经文明确指出，误治伤津后，若人体阴阳可自行调和、津液逐步复原，无须药物干预即可痊愈，这也提示临床诊疗需审慎规范用药，必要时以补益津液为施治原则。
张仲景调理津液损伤类病证，主要分为两类治法。其一为直接补益法，白虎加人参汤、竹叶石膏汤可清热养阴、生津益气，直接补充机体亏虚的津液，适用于病情和缓的津液损伤病证。其二为间接补益法，阳明病、少阴病的急下证病势危急，火热病邪持续耗伤津液，需要及时攻下泄邪，后世将其总结为“釜底抽薪”“急下存阴”的治法。张仲景巧用峻下类方剂，祛除火热病邪、保全体内残存的津液，《医宗金鉴》对此治法评价道：“急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水。”张仲景明确急下施治准则，为后世临床诊疗提供了重要依据。后世温病派医学家“留得一分津液，便有一分生机”的理念，正是源自这一诊疗思想。
固脏腑之本以扶正
脏腑是人体精气储藏之所，决定形体强弱与脏腑机能。《黄帝内经·灵枢・胀论》言：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也。”《伤寒论》以六经辨证为框架，依托脏腑机能，故张仲景诊疗全程重视脏腑调理。
太阳经对应膀胱、小肠，经脉循行覆盖肌表，主导营卫输布、卫外固表，为人体肌表屏障。太阳营卫失常易累及心肺，临床咳喘、心悸等病证，多为太阳病牵连心肺所致。太阳经与少阴经互为表里，少阴经阳气亏虚则顾护无力，体表病邪易内陷少阴，“实则太阳，虚则少阴”正为此病机之总结。膀胱为太阳之腑，经腑相通，经邪入里易成蓄水病证，经腑同病可选用五苓散表里双解。张仲景治太阳病兼顾经脉、腑证及关联脏腑，及时干预、规避脏腑损伤，是扶正固本思想的体现。
少阴经对应心肾二脏，心肾相交、水火相济为正常生理状态，心藏真阴、肾藏真阳，为人体生命本源。病入少阴经多关乎生死，危证多由亡阴、亡阳所致。邪犯少阴经随体质化寒化热，病机多为心肾阳气虚衰，故以“脉微细，但欲寐”为少阴病辨证提纲。少阴经阳气大亏、脉沉者，以四逆汤急温回阳，防范阳脱；少阴热化、心烦不寐者，用黄连阿胶汤滋阴清热，调理水亏火旺之证，二者皆为顾护心肾本源而设。
张仲景六经辨证始终围绕脏腑机能与病变规律，其固本思想在脾胃调理方面体现尤为显著。《伤寒论》虽非脾胃病专著，但多数方剂均可调理脾胃，治法精妙、配伍严谨，为脾胃病证诊疗奠定基础。疾病发生发展由正邪交争主导，正盛邪退则病愈，正虚邪盛则病进，正气强弱是疾病转归的关键。伤寒传变多样，种种传变均与正气密切相关，感邪后正气多有损耗，中后期亏虚更显，临床忽视扶正，极易出现诊疗弊端。
张仲景扶正固本思想贯穿《伤寒论》全部诊疗体系。发汗遵桂枝汤“啜粥，取微汗”，顾护正气；攻下依大承气汤“得下，余勿服”，中病即止。涌吐，明确失血人群禁用瓜蒂散，规避耗正；清热，提示便溏患者慎用栀子汤，保护脾胃。种种准则，彰显其扶正固本的诊疗思想，为后世中医诊疗提供借鉴。 （作者系国医大师）