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滋养肝肾、利胆退黄治疗黄疸 |
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□张建文
初诊：郭某，女性，47岁，患乙肝10余年，身目黄染、乏力、食欲不振2个多月。10年前，患者检查乙肝表面抗原为阳性，长期口服恩替卡韦片进行抗病毒治疗。2个月前，患者劳累后出现身目黄染，乏力、食欲不振。患者在当地医院就诊，CT（计算机层析成像）检查结果显示：肝硬化、腹水、脾大，食管下段周围静脉曲张，间断治疗效果不佳。4天前，患者身目黄染加重，伴极度乏力、大量腹水、恶心、食欲不振。目前，患者神志清醒（精神较差），身目黄染，身体乏力，腹部胀大，恶心，食欲不振，口干、心烦，小便颜色深黄、量少，大便正常（每日一两次）。患者否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史。
查体：患者面色晦暗，形体消瘦，肝病面容，肝掌及蜘蛛痣阳性，皮肤及巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下3厘米可触及，肝区叩击痛阳性，肠鸣音每分钟4次。
舌脉：舌质红、少苔，脉细数。
中医诊断：黄疸（阴黄、肝肾阴虚证）。
西医诊断：肝硬化失代偿期，肝功能衰竭，胆囊炎。
治则：滋养肝肾、利胆退黄。
方药：六味地黄汤化裁。熟地15克，酒萸肉10克，山药15克，牡丹皮15克，醋郁金15克，大腹皮30克，白茅根30克，茵陈45克，椒目10克，太子参15克，地骨皮15克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，土鳖虫10克，姜竹茹15克，清半夏15克，泽泻15克，醋五味子15克，炒麦芽15克。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。西医给予抗病毒、保肝护肝等基础治疗。
二诊：患者服药半个多月后，身目黄染稍退，恶心欲呕消失，腹胀、乏力、食欲不振好转，尿量增多、颜色仍深黄，大便溏腻，口干、口苦，新见发热，舌质红、苔薄黄，脉数微滑。
辨证：肝肾阴虚为本，兼水湿热邪为患。
治则：滋养肝肾、养阴利水、清利湿热。
方药：茵陈蒿汤合六味地黄汤化裁。茵陈15克，炒栀子6克，大黄5克，熟地30克，酒萸肉10克，山药15克，知母12克，牡丹皮12克，地骨皮15克，赤芍20克，水牛角粉10克，水红花子10克。共14剂，煎服方法同上。
三诊：患者服药1个月后，身目黄染进一步消退，乏力、食欲不振明显好转，发热消失，小便颜色仍黄，大便基本正常，口干、口苦改善，舌质红、苔薄微黄，脉细数。肝功能检查结果显示：总胆红素114.4微摩尔/升，丙氨酸氨基转移酶34.1单位/升，天门冬氨酸氨基转移酶67.9单位/升，较前明显好转。上方去掉水牛角粉，加金钱草、海金沙、郁金以疏利肝胆，加鸡内金健脾消食，加龟甲胶滋养肝肾。
四诊：患者间断服药2个多月，身目黄染基本消退，仍有些许乏力、少气懒言，小便尚可，大便正常，新见胁肋胀痛、善叹息，舌质淡红、苔薄少，脉弦细。肝功能检查结果显示：总胆红素53.9微摩尔/升，白蛋白38.7克/升，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均恢复正常。彩超检查结果未见腹腔积液。
辨证：水湿热邪已祛，仍以肝肾阴虚为本，兼肝郁脾虚之象。
治则：滋养肝肾、疏肝健脾。
方药：一贯煎合小柴胡汤化裁。熟地20克，北沙参15克，麦冬20克，枸杞子20克，北柴胡20克，当归10克，白芍20克，茯苓20克，白术15克，龙骨30克，牡蛎30克，土鳖虫10克，鳖甲胶10克，甘草12克。
按语：患者为中年女性，“先天疫毒深伏肝胆，久损肝脾，疏泄失司，胆液不循常道外溢”，故身目黄染、小便深黄；肝病及脾，脾土衰败，故极度乏力、腹胀、食欲不振、恶心；久病及肾，肝肾阴精亏虚，虚火内生，故口干、心烦；肝失疏泄，脾失运化，肾气衰弱，水湿停聚腹中，故腹部膨隆；先后天俱损，气血精津化生不足，故形体消瘦而独见腹大。四诊合参，辨证属于阴黄之肝肾阴虚证。
初诊以六味地黄汤滋养肝肾为基础，重用茵陈利胆退黄，醋郁金、大腹皮疏肝行气，白茅根、泽泻养阴利水而不伤阴，椒目利水消肿，姜竹茹、清半夏除烦止呕，煅龙骨、煅牡蛎育阴潜阳、软肝散结，土鳖虫活血祛瘀，醋五味子收敛阴津，太子参、炒麦芽健脾益气消食。二诊时，标实渐显，合茵陈蒿汤清利湿热，水牛角粉退热，水红花子活血消积利水。三诊时，热势退，去掉水牛角粉，加金钱草、海金沙、郁金增利胆之力，鸡内金、龟甲胶助运脾滋肾。四诊时，采用一贯煎合小柴胡汤，“养肝体、疏肝用、健脾土”。
治疗全程紧扣“肝肾阴虚为本、气滞血瘀水湿热邪为标”的主线。初诊治本，二诊本虚标实并见而标本兼顾，三诊热退专于固本，四诊本虚兼肝郁脾虚而疏肝健脾。层层传递，始终不离养阴。
阴黄肝肾阴虚者，利胆退黄需要时刻顾护肝肾之阴。阴虚之体祛水湿，有“养阴助湿、利水伤阴”之弊，当以养阴利水为主，取白茅根、冬瓜皮等利水而不伤阴之品。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院） |
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