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中医辨治疾病验案 |
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□周立华
案例一
初诊：患者为男性，52岁，阵发性心悸、胸闷反复发作2年，加重1个月。患者平素应酬较多，嗜食肥甘厚味，近1个月因工作压力大而精神紧张、睡眠不足后发作频繁，每次持续十几分钟，可自行缓解，发作时伴头晕、恶心，无视物旋转，平日乏力，食欲不振，睡眠质量差，大小便正常，舌质暗、边有瘀点、苔厚腻，脉弦结。
中医诊断：心悸（痰瘀阻络）。
西医诊断：频发性室性早搏（冠心病）。
治则：益气化痰、祛瘀通络。
方药：瓜蒌30克，酒薤白15克，清半夏12克，陈皮15克，川芎20克，醋郁金15克，丹参30克，水蛭3克（冲服），三七5克（冲服），甘松15克，苦参12克，黄芪30克，生龙齿30克（先煎）。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药14剂后，心悸发作次数减少，胸闷减轻，发作时头晕、恶心缓解，乏力好转，舌质暗减轻、瘀点变淡，舌苔转薄腻，脉弦（结脉变少）。上方去掉水蛭、三七，加赤芍（15克）和白芍（15克）养血活血，继服14剂。煎服方法同前。
三诊：患者服药14剂后，心悸基本控制（1个月内仅发作2次，程度较轻），胸闷消失，乏力明显好转，饮食改善，舌质暗、淡红、苔薄腻，脉弦缓。上方去掉苦参、生龙齿，加太子参（15克）和麦冬（15克）益气养心，继服28剂。煎服方法同前。笔者嘱咐患者坚持低脂饮食、规律作息、调畅情志。
四诊：患者服药28剂后，24小时动态心电图监测期前收缩总数由初诊的8000余次降至1000次以下，心悸未再发作，体力较前增强（可以日常通勤），舌质淡红、苔薄白，脉和缓。上方去掉赤芍、白芍，加黄精（15克）和沙参（15克）滋阴益气。服药频率改为隔日服药1剂，继服3个月。煎服方法同前。
按语：心悸病位在心，涉及肝、脾、肾。患者形体偏胖，嗜食肥甘厚味，脾失健运，津液不化而生痰；痰滞脉道，气行受阻，血行不畅而成瘀。肝主疏泄而司气机之调畅，患者因工作压力大而情志不舒，肝失疏泄，气郁则血亦滞，与痰交织，阻于心脉。心失所养，心神不宁，故心悸时作、胸闷而痛、痛处固定。脉弦而结、舌暗有瘀点、苔厚腻，皆为痰瘀阻络之象。病程较长、反复发作，久病耗气，故兼见乏力，属于虚实夹杂。
方药解析：以瓜蒌、酒薤白为君药，豁痰散结、通阳宣痹，取《金匮要略》治胸痹之意；清半夏、陈皮为臣药，健脾燥湿化痰，助君药涤痰；川芎、醋郁金、丹参活血行气，水蛭、三七破血通络，共消脉道之瘀；黄芪、赤芍、白芍益气养血，取“气行则血行”之义。
甘松、苦参相须为用，为调心律之关键药对。甘松辛温，开郁醒脾而通调气机，《本草纲目》记载：“芳香开郁”，适用于痰气交阻之心悸；苦参苦寒，清热燥湿，现代药理研究结果显示其可延长心肌动作电位时长、抑制异位起搏点。二药一温一寒，相合而能定悸，故剂量不必过重，中病即减。生龙齿重镇安神，专治心悸心烦、躁动不安，与甘松、苦参同用，标本兼顾。全方化痰与祛瘀并用，扶正与祛邪兼顾，故见功效。
初诊时，患者痰瘀壅盛，故重用水蛭、三七破血通络；二诊时，瘀象已减，即去掉上述两味药材（恐其伤正），改用赤芍、白芍，养血活血而不走窜；三诊时，心悸大减，苦参、生龙齿擅长止悸、偏于沉降，不宜久服，故减去，更换为太子参、麦冬，益气养心以善后；四诊时，心电图检查指标可以佐证，邪气已祛，故去掉赤芍、白芍，转用黄精、沙参滋阴益气，取“损其有余、补其不足”之义，并将每日1剂改为隔日1剂，缓图以固根本。此即祛邪勿伤正、扶正勿滞邪之理。该案例先后化裁用药4次，始终未离益气化痰、祛瘀通络之法，这是取效的关键。
室性期前收缩属于中医心悸范畴，该患者守法守方调治，总疗程约8周而发作次数明显减少，后续以参麦之类药物坚持治疗3个月，随访至次年春未再频繁发作。需要特别提示：水蛭、三七属于破血之品，宜小剂量短程使用（中病即止），脾胃虚弱及女性经期慎用。
患者服药期间，应定期复查心电图。若心悸发作频繁或伴持续胸痛，患者须及时到心内科就诊，不可专恃中药而延误病情。
案例二
初诊：患者为女性，58岁，头晕、头胀反复发作3年，加重2周。患者头晕如裹（晨起症状明显），伴有头胀，视物模糊，胸闷，平素乏力，食欲不振，睡眠质量差，大小便正常，舌质暗、苔白腻，脉弦滑，收缩压160毫米汞柱~179毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
中医诊断：眩晕（痰瘀互结）。
西医诊断：高血压病（2级，中危）。
治则：化痰祛瘀、健脾通络。
方药：法半夏12克，生白术15克，天麻15克，茯苓15克，橘红12克，丹参30克，水蛭粉5克（冲服），郁金20克，地龙20克，川芎20克，石菖蒲15克，远志15克。共14剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药14剂后，头晕、头胀减轻，胸闷消失，乏力好转，视物较前清晰，舌质暗减轻、苔转薄白，脉弦滑。上方加泽泻（15克）和决明子（15克）助其化浊，继服14剂。煎服方法同前。
三诊：患者服药14剂后头晕基本消失，头胀未再发作，收缩压135毫米汞柱~139毫米汞柱，检查血脂较初诊有所下降，舌质淡暗、苔薄白，脉弦缓。上方去掉水蛭粉，加生黄芪（20克）和党参（15克）益气健脾，继服28剂。煎服方法同前。
此外，笔者嘱咐患者每日晨起自行测量血压并记录，饮食宜清淡，戒烟限酒，每3个月检查1次血脂与肝肾功能。
按语：本案治疗以化痰祛瘀通络为原则。法半夏、橘红、茯苓、生白术，健脾燥湿化痰，杜绝生痰之源；天麻，平肝潜阳、通利血脉；丹参、川芎、郁金、地龙，活血通络，消既成之瘀；水蛭粉，破血而不伤正；石菖蒲、远志，豁痰开窍、宁心安神。诸药合用，化痰与活血并行，健脾与通络兼顾，脉道渐通，清窍得养，血压随之而降，此即“不降而降”之理。“无痰不作眩”，本案痰瘀并存，故化痰兼顾活血，较单纯的化痰治疗更为稳妥。
如果患者兼见腰膝酸软、耳鸣、五心烦热，属于肝肾阴虚、虚火上扰，当在上方加生地、桑寄生、黄连、肉桂等药物，滋阴降火、交通心肾；若以头胀痛、急躁易怒、面红目赤为主者，属于肝阳上亢，宜合天麻钩藤饮化裁；若病程久、面足浮肿、夜尿增多者，脾肾两虚之象已显，须加黄芪、桂枝、附子等药物，温阳利水。诸如此类，皆当随证而变，不宜执方套用。
上述两个案例，一例是治疗心悸，另外一例是治疗眩晕，“病虽异而机相同”，皆源于痰瘀互结、脉道壅滞。笔者认为，心血管疾病传变多由脏腑功能衰退、气血津液运行失常，继而痰湿内生、瘀血阻络，终至痰瘀交织、心脉瘀滞。故临证当辨病与辨证相结合，以“调态”而非专事“降压”“止悸”。
两个案例取效之由，在于先辨其“态”。心悸，脉见结代、舌有瘀点，其“态”在痰瘀壅于心脉，故治宜通络；眩晕，脉弦而滑，苔白腻，其“态”在痰瘀痹于清窍，故治宜豁痰开窍。“态”同则方可同，态异则方随而异。血压高而状无恙者，不可单凭检查结果的数据值投平肝潜阳之重剂；早搏频发而无瘀象者，不可径用破血通络之峻品。
治疗时应注意以下两点：其一，痰瘀之盛衰随病程而变，初期以祛邪为重，久病则以扶正为主；其二，水蛭、水蛭粉同属于破血逐瘀之品，剂量宜轻、中病即止，以免伤及脾胃与正气。患者服药期间，若见齿衄、鼻衄，当减水蛭、三七之量；若见胃脘不舒、纳食减少，宜加陈皮、砂仁理气和胃。若调治半年仍无改善，或见胸闷痛、夜间不能平卧者，须及时转诊。
（作者为河南省名中医） |
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