□刘 波

肛肠部位手术切口多为开放性创口，术后常出现疼痛、肛缘水肿、创面渗液与排便刺激等反应，创面愈合相对迟缓。痔疮术后创面迟愈的病机，当从湿热与瘀滞两端求之。《黄帝内经》记载“筋脉横解，肠澼为痔”之论，指出痔疮以筋脉弛纵、湿热下迫为基本病机；手术金刃所伤，更使局部脉络受损，气血运行不畅，瘀血留滞，湿热余毒与瘀血相搏，致使肛缘肿胀疼痛、创面渗液不止，愈合缓慢。肛肠术后患者多属于湿热下注兼气血瘀滞，湿性黏滞缠绵，热毒熏灼肉腐，瘀阻则新肉不生，三者互为因果，故治宜清热燥湿、活血消肿、祛腐生肌并行。中药熏洗属于中医传统外治法，适用于各期内痔及内痔脱出，常用五倍子汤、苦参汤，术后亦可配合芒硝溶液坐浴。中药熏洗取效大致有3个途径：一是借药液热力温通局部气血经络，缓解肛门括约肌痉挛而减轻疼痛。二是药液直接作用于创面，发挥清热燥湿、活血消肿、祛腐生肌之效。三是温热冲洗可清除分泌物与粪渣，保持创面清洁，减少对新生肉芽组织的刺激。研究结果表明，中药熏洗可改善局部微循环，抑制炎症因子释放，促进肉芽组织生长。肛肠科习用的苦参汤由苦参、蛇床子、白芷、金银花、野菊花、黄柏、地肤子、石菖蒲组成，功在清热燥湿、祛风止痒，用作术后熏洗的基础方较为合宜。
方药：苦参汤（化裁）。苦参20克，黄柏15克，金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，地肤子15克，白芷15克，石菖蒲15克，马齿苋20克，芒硝20克（后下）。
方中苦参清热燥湿、祛风杀虫，为君药；黄柏泻火解毒、清下焦湿热，金银花、野菊花、蒲公英清热解毒、消散痈肿，共为臣药；地肤子清热利湿止痒，白芷祛风燥湿、消肿排脓，石菖蒲化湿开窍，马齿苋清热解毒、凉血消肿，芒硝软坚散结、消肿止痛，均为佐药。全方以清热燥湿为主，兼解毒消肿、活血止痛，契合痔疮术后湿热瘀滞之病机。上药加水浸泡30分钟后水煎，取药液约1500毫升，滤去药渣，倒入清洁盆中，趁热先以药液蒸气熏蒸患处，待药液温度降至40摄氏度左右（以皮肤耐受为度），再坐浴浸洗，每次15分钟，每日便后与睡前各1次，15天为1个疗程。
操作要点：熏蒸时取蹲位或坐姿，以药液蒸气对准肛门创面，使温热之气直达病所；坐浴时使药液浸没创面，轻轻活动以助药液充分接触；熏洗完毕以柔软的纱布轻轻蘸干，避免擦拭时损伤新生肉芽组织。
随症化裁：肛缘水肿明显、渗液量多者，加五倍子（15克）和明矾（10克）以收涩消肿；便血色鲜量较多者，加地榆（20克）和槐花（15克）以凉血止血；肛门瘙痒明显者，加蛇床子（15克）和百部（15克）以燥湿杀虫；术后日久、肉芽色淡、愈合迟缓者，加生黄芪（20克）和当归（15克）以益气养血，熏洗后亦可外敷生肌玉红膏。
案例一：王某，男性，45岁，混合痔行外剥内扎术后第3天，诉肛门疼痛，排便时加重，肛缘水肿，创面渗液较多，小便黄，舌红、苔黄腻，脉滑数。
治则：清热燥湿、活血消肿、祛腐生肌。
中医诊断：痔疮（湿热下注证）。
西医诊断：混合痔疮术后。
方药：苦参汤（化裁）。苦参20克，黄柏15克，金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，地肤子15克，白芷15克，石菖蒲15克，马齿苋20克，芒硝20克（后下），五倍子15克。每日1剂，水煎取药液约1500毫升，先熏后坐浴，每次15分钟，每日2次。
二诊：治疗7天后复诊，患者肛门疼痛明显减轻，肛缘水肿消退大半，创面渗液减少，肉芽组织色转红润。上方去掉五倍子、芒硝，加生黄芪（20克）和当归（15克），继续治疗。
三诊：治疗14天后，患者创面疼痛基本消失，水肿消退，肉芽生长良好，创面趋于愈合。
随访1个月，患者创面完成上皮化，排便顺畅，未见肛缘水肿复发。
按语：痔疮术后创面的病机特点，以湿热下迫、气血瘀滞为本，手术创伤又使局部脉络受损，故治当清热燥湿与活血生肌并举，不宜一味苦寒。苦参、黄柏、蒲公英清热燥湿，金银花、野菊花、马齿苋解毒消肿，地肤子、白芷、石菖蒲燥湿排脓、消肿止痛，芒硝软坚消肿，全方寒温并用（以清化为主）；待热毒渐清、水肿消退，即减少芒硝、五倍子等收涩攻伐药物剂量，转加生黄芪、当归益气养血，以助生肌收口，此为分期用药的关键。
在熏洗操作时，药液温度不宜过高，以免烫伤水肿的肛缘皮肤；熏洗时间亦不必过长，一般以15分钟为宜。熏洗前，操作者需要清洁双手与坐浴盆具，避免交叉感染；熏洗后需要保持创面干燥通风，不宜即刻穿戴紧身衣物。妊娠期女性、合并严重心脑血管疾病者及创面出血活动期患者，不宜坐浴；若出现发热、创面出血量增多、分泌物臭秽或疼痛持续加重，需要及时复诊，排除感染、出血等并发症。方药需要在医生指导下使用，剂量与疗程必须结合患者创面情况进行个体化调整。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）