□崔公让

案例一

初诊：王某，男性，68岁，以右足第2趾破溃流脓3个月就诊。患者有2型糖尿病史12年，平素口服降糖药，血糖监测不规律。3个月前，患者右足第2趾端磨破，未加处置，渐见趾端发黑、渗液，疮面腐肉覆盖、脓水淋漓、气味臭秽，疮周皮肤潮红漫肿（触之灼热，夜间痛甚）；伴口渴多饮、小便频数，饮食尚可，夜寐不安，大小便正常，既往吸烟30余年。
诊见：患者右足第2趾端紫黑，溃疡面约2.0厘米×1.5厘米，覆有腐肉，渗出液多且质稠臭秽，疮周红肿灼热，右足皮温偏高，足背动脉搏动减弱，舌质红绛、苔黄腻，脉滑数。
检查：空腹血糖11.8毫摩尔/升，右下肢末梢循环中重度障碍，踝肱指数（ABI）右侧0.58，创面分泌物细菌培养结果显示有铜绿假单胞菌生长。
中医诊断：脱疽（湿热血瘀型）。
西医诊断：糖尿病足（湿性坏疽），2型糖尿病。
治则：清热祛湿、活血化瘀、解毒托脓。
方药：四妙勇安汤。当归30克，金银花30克，玄参30克，赤芍30克，生甘草20克，陈皮20克，苍术15克，黄柏12克。共7剂。每日1剂，水煎2次，分早、晚温服。
外治：疮面以过氧化氢溶液稀释液、生理盐水依次冲洗；自拟解毒活血方（金银花、蒲公英、重楼、苦参、苏木、红花）煎汤后溻渍，每次20分钟，每日1次；腐肉较多处进行“蚕食”式清创，分期分批剪除，以不出血或稍有出血、无明显疼痛为度，清创后掺抗绿生肌散提脓祛腐，外以仲景药霜薄贴盖敷。疮周红肿处外敷如意金黄散箍围，清热消肿。
西药：根据药物敏感试验结果，选用敏感抗生素静脉滴注；调整糖尿病治疗方案，控制血糖。
医嘱：严格戒烟；患肢制动抬高，避免受压及外伤；监测血糖；外治方法需要在医生指导下进行。
二诊：治疗7日后，疮周红肿灼热明显消退，脓水由稠转稀，臭秽减轻，疼痛缓解，夜间可入睡，舌质红、苔薄黄腻，脉滑。患者腐肉渐脱、渗出液多，治宜解毒活血、顾护正气。守上方去掉黄柏，加生黄芪30克益气托毒，共14剂。外治停止箍围，仍以解毒活血方煎汤熏洗、溻渍，每日1次；腐肉已松动者，继续“蚕食”清除，掺药改用八二丹少量提脓祛腐，仍以仲景药霜盖贴。此时渗液虽多，创面却渐见鲜活，属于祛腐阶段的正常反应，不可误认为病情加重而中断治疗。
三诊：患处脓水转清，腐肉基本脱尽，疮面基底渐见颗粒状肉芽，色偏淡红（创缘上皮开始爬行），舌质淡红、苔薄白，脉细。此时已经进入肉芽组织期，局部辨证属于半阴半阳，治宜活血生肌、煨脓长肉。内服方药换为通脉活血汤（化裁）：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，王不留行15克，地龙12克，生黄芪30克，陈皮20克，薏苡仁30克，生甘草10克。共30剂。每日1剂，水煎服。外治以抗绿生肌散掺布覆盖疮面，外盖仲景药霜，隔日换药1次；肉芽生长偏缓处，加用生肌白玉膏外敷。
四诊：患者疮面肉芽填充平满，上皮由创缘向中心爬行，疮面缩小至约0.8厘米×0.6厘米，无渗液及异味，舌质淡红、苔薄白，脉缓。上方去掉王不留行、地龙，加党参（15克）和白术（15克）健脾益气，共20剂。外治改用生肌白玉膏薄敷，定期清洁换药，避免损伤新生上皮。
随访4个月，患者疮面完成上皮化，空腹血糖控制在6.5毫摩尔/升左右，可自行行走约600米。

案例二

初诊：李某，男性，58岁，以左足第5趾发黑干枯2个月就诊。患者有2型糖尿病史9年，吸烟35年。2个月前，患者左足第5趾端紫暗，逐渐转为干枯焦黑，疼痛夜间加重，抱膝而坐方能稍缓。
诊见：患者左足第5趾干枯焦黑、质地坚硬（范围约1.5厘米，与近端组织分界尚不清，渗出极少，周围皮肤菲薄、干燥脱屑、色暗），左足皮温低，足背动脉及胫后动脉搏动未触及，伴畏寒肢冷，神疲乏力，口淡不渴，舌质淡紫、苔薄白，脉沉细涩。
中医诊断：脱疽（阴寒血瘀型）。
西医诊断：糖尿病足（干性坏疽），2型糖尿病。
治则：温阳散寒、活血化瘀。
方药：通脉活血汤（化裁）。当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，王不留行15克，地龙12克，陈皮20克，薏苡仁30克，桂枝12克，生甘草10克。共15剂。每日1剂，水煎服。
外治：该患者症状属于组织坏死期，局部辨证为阴证，不宜急于清创。治疗要先以3%硼酸软膏外敷软化焦痂，配合0.5%硝酸银溶液局部溶脱，促使坏死组织与健康组织自然分离；待分界清楚后，再进行“蚕食”式清创，先清除远端、疏松、无血无痛之坏死组织，近端牢固者后除，全程以保护筋膜与肌腱为要。
二诊：治疗2周后，患肢转温，静息痛减轻，焦痂与正常组织分界渐清。守方加生黄芪（30克）和淫羊藿（15克）温阳益气，共30剂。外治在分界清楚后开始“蚕食”式清创，每次少许，隔日1次，清创后使用抗绿生肌散，外盖仲景药霜。
三诊：患者坏死趾骨残端暴露，局部炎症已经得到控制，水肿消退，创面分泌物细菌培养结果为阴性，具备清除腐骨条件，遂分次清除暴露之骨残端。继续内服上方，去掉方中桂枝，加党参15克，共30剂。外治方法同前。
随访3个月，患者残端创面肉芽生长良好，上皮覆盖，疼痛消失，行走距离恢复至约800米。
病机分析：糖尿病所致趾端坏疽，与一般脱疽相比，其特殊性在于全身代谢紊乱与肢体缺血、感染这三者交织。笔者认为，单纯处理局部只是治标，需要整体与局部并治：全身治疗，以控制血糖为根本，改善循环为关键，营养神经为基础，防止感染十分重要；局部治疗，则遵循“控制感染、由湿转干、分离坏死、促使愈合”的思路。就病机而论，该病早期以阴虚为本、燥热为标，坏疽既成，则“阴愈虚、燥愈热”，耗气损阳，终致阴寒血瘀；若脉络堵塞、脾阳不健，日久湿热内蕴，又可转为湿热血瘀。故临床常分为两型：阴寒血瘀型多见于以治疗缺血为主者，湿热血瘀型多见于以感染为主者。案例一属于湿热血瘀型，案例二属于阴寒血瘀型，一热一寒，正见该病两端。
方药与外治解析：湿热血瘀型，治宜清热祛湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤化裁。该方由金银花、玄参、当归、甘草组成，量大力专，清热解毒、活血止痛；加苍术、黄柏燥湿清热，赤芍凉血活血，佐陈皮理气护中。阴寒血瘀型，治宜温阳散寒、活血化瘀，方用自拟通脉活血汤化裁，以当归、丹参、鸡血藤，活血养血；薏苡仁、陈皮，健脾理气渗湿。原方中活血通络之品曾取炮山甲，现以王不留行、地龙代之。
外治是本案取效的另一关键。外治依据创面基底颜色将创面分为四期：黑期即组织坏死期，多属于阴证，宜“鲸吞”“蚕食”式清创、硝酸银脱痂与提脓祛腐，并可选用黄麻合剂、75%酒精、0.5%硝酸银溶脱、3%硼酸软膏软化、2%锌氧油外敷以促其转干脱痂；黄期即炎性渗出期，多属于阳证，宜溻渍、熏洗、箍围与提脓祛腐，熏洗溻渍常用自拟解毒活血方，箍围多选如意金黄散、玉露散；红期即肉芽组织期，宜煨脓长肉，常用抗绿生肌散配合仲景药霜、生肌白玉膏之类；粉期即上皮化期，宜保护与促进上皮爬行。腐肉多而护场已成者，宜“蚕食”式清创与提脓祛腐；腐肉减少而渗出较多者，宜熏洗与溻渍；疮周红肿灼热显著者，宜于创周箍围。丹药制剂（如五五丹、八二丹、抗绿生肌散等）剂量需要适度，不宜过量长期使用，以免中毒；油膏宜薄贴，不可摊之过厚，以防脓水浸淫。
上述两个案例均非守一方到底，而是随创面分期与全身状态进退。案例一患者初诊时腐肉多、感染重，故内治清热解毒与外治提脓祛腐并进，同时用敏感抗生素控制感染；二诊时腐肉渐脱、渗出仍多，遂去苦寒之黄柏，加生黄芪益气托毒，外治由提脓祛腐转向熏洗溻渍；三诊时腐去新生，则转通脉活血汤以活血生肌，外治改用煨脓长肉之品；四诊时肉芽平满，又加党参、白术健脾益气以收全功。案例二患者初诊时属于干性坏疽，若早期强行清创，反致感染扩散，故先促其转干、待分界清楚后再“蚕食”渐进，腐骨清除更需要具备局部炎症控制、水肿消退、创面无菌生长、侧支循环基本建立4个条件。“方随证转，法依期立”，是本案取效的关键。
临床体会：其一，糖尿病足属于慢性难愈性创面，疗程较长，需要循序渐进、把握时机，既不可操之过急而妄施清创，亦不可见好即收而骤然停药，症状改善后的巩固治疗必不可少。其二，肢体缺血严重时不宜贸然使用扩张血管药物，以免因“窃血”现象加重缺血，需要在侧支循环较为丰富后再酌情使用。其三，保肢与否需要依据肢体表现判断，若可见新生毛发或趾甲、浅表静脉充盈、新鲜肉芽颗粒，即使坏疽范围较大，在全身状况允许时仍应积极保肢。其四，本文所涉方药、丹药、清创与溶脱等操作，均需要在专科医生指导下进行，患者不可自行处置；一旦出现坏死范围扩大、感染扩散、静息痛加剧或发热，需要及时就医。其五，戒烟、控糖、保暖、避免外伤，是防止复发的关键。
 （作者为全国名中医）