□赵 灿

初诊：王某，女性，66岁，间断胃脘胀满、泛酸、烧心3年有余，加重1周。3年前，患者情志不舒后出现胃脘胀满、泛酸、烧心，口服药物后缓解。半年前，患者胀满加重，在当地某医院就诊胃镜检查结果显示慢性萎缩性胃炎，病理检查结果显示伴肠上皮化生。1周前，患者因情志不舒后症状加重，伴泛酸、烧心、嗳气、口干口苦，心烦易怒，食欲不振，睡眠质量差，大小便正常，腹软（无压痛及反跳痛），肝脾肋下未触及，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑微数。
中医诊断：胃痞（肝胃郁热证）。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
治则：疏肝理气、和胃消痞、清热化湿。
方药：半夏泻心汤合柴胡疏肝散（化裁）。法半夏12克，黄芩6克，黄连12克，干姜6克，柴胡15克，炒白芍15克，茯苓20克，麸炒枳实15克，麸炒白术15克，厚朴20克，当归15克，生晒参10克，炒麦芽15克，炒神曲15克，广藿香15克，砂仁6克，木香10克，川芎10克，煅瓦楞子20克，炒酸枣仁15克。共7剂。每日1剂，水煎2次，分早、晚温服。
医嘱：调畅情志，忌辛辣、生冷等刺激性饮食，规律饮食。
二诊：服上方1周后，患者泛酸、烧心减轻，仍觉胃脘胀满，口干口苦。上方去掉川芎，法半夏剂量增加至18克，麸炒枳实剂量增加至20克，生晒参剂量减至8克，加强燥湿消痞之力。共7剂。
三诊：继服1周后，患者胀满、泛酸、烧心、口干口苦减轻，睡眠质量改善，嗳气频作，食欲较差，苔微黄、稍腻。肝气渐疏、湿浊渐清，胃气仍不降。上方黄连剂量减至6克，去掉广藿香，加代赭石（15克）和旋覆花（10克），降逆止嗳。共7剂。
四诊：继服1个月后，患者胀满明显减轻，泛酸、烧心、口干口苦、嗳气消失，睡眠质量转好，食欲佳，舌淡红、苔薄白，脉微弦。继服中成药，巩固疗效。
随访：患者症状消失，未复发。
按语：胃痞以胃脘胀满不舒、按之柔软、压之不痛为主要症状，慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良等均可见。肝主疏泄，调畅气机；胃主受纳，以降为和。脾胃升降有序，全赖肝气疏泄条达。情志不舒则肝气郁结，横逆犯胃，胃气壅塞则成痞满，此即《黄帝内经》记载“木郁之发……故民病胃脘当心而痛……”之理。临床所见，胃痞久治不愈者，多与肝气郁结相关，症状每于情志不舒后加重。该患者精神抑郁，肝气失疏，横犯脾胃，胃气壅塞，故见胃脘胀满；肝木犯中，故泛酸、烧心、口干口苦，正如《医宗己任篇》记载“凡为吞酸，尽属于肝木，曲直作酸也。”胃气不降反升，故嗳气频作；郁久化热扰心，故心烦易怒、睡眠质量差；脾胃运化乏力，故食欲不振；湿浊内生、郁而化热，故苔黄腻，脉弦滑微数。四诊合参，辨证属于肝胃郁热。
方药配伍解析：肝胃郁热之胃痞，治宜疏肝理气与和胃消痞并举，清热化湿兼顾。方选半夏泻心汤合柴胡疏肝散化裁。半夏泻心汤出自《伤寒论》，调和寒热、散结除痞，黄芩、黄连苦降，半夏、干姜辛开，寒热并用、辛开苦降，正合中焦寒热错杂之病机；柴胡疏肝散疏肝理气，肝气条达则胃气自降。两方合用，寒温并调、升降相因。配伍需要留意：一是黄芩、黄连用量需要与脾气强弱相称，脾虚者黄连剂量不宜过大，中病即减；二是干姜与黄芩、黄连同用，辛开苦降、寒热平调，不可因热象而尽去干姜，否则苦寒无制反伤中阳；三是疏肝药中佐炒白芍柔肝缓急，防辛散耗阴；四是湿浊明显者加广藿香、砂仁芳香化湿，湿浊渐清即当撤去，避免香燥伤阴。方中麸炒枳实、厚朴，行气消痞降逆；麸炒白术、生晒参、炒麦芽、炒神曲，益气健脾助运；煅瓦楞子，制酸；炒酸枣仁，安神助眠，皆为对症之设。全方疏肝与和胃同施，清热与化湿并行，补虚与消痞共济，组方层次分明。
用药贵在随证进退。初诊时，患者肝胃郁热俱盛，黄连剂量用至12克以清泻郁火，待泛酸、烧心减轻即当减量，避免苦寒伤中。二诊时，泛酸、烧心减轻，胃脘胀满仍显著，法半夏剂量增至18克，麸炒枳实剂量增至20克增强消痞，生晒参剂量减至8克防补碍邪，减川芎减辛散走窜。三诊时，嗳气频作属于胃气上逆，此时肝气渐疏、湿浊渐清，黄连剂量减至6克免苦寒太过，去掉广藿香（湿浊已减），加代赭石、旋覆花降逆止嗳，取旋覆代赭汤之意。代赭石重镇降逆，旋覆花下气消痰，二药合用，降胃气之效颇佳。四诊时，上述症状基本消失，改服中成药巩固疗效。全方补泻兼施、寒温并用，需要把握“清而不寒、疏而不散、补而不滞”的尺度。
临床体会：胃痞从肝论治，调护同样重要。患者要调畅情志、戒怒息虑，此为治本之举；饮食要定时定量，忌食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，尤其忌讳恼怒后进食。适度运动有助于气机畅达，但不宜剧烈运动。慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生属于胃癌前病变，需要定期进行胃镜及病理检查，警惕恶变，不可因症状缓解而忽视随访。本方黄连初诊剂量达12克（剂量偏量），脾胃虚寒者需要在医生指导下使用，中病即减。生晒参不宜与藜芦同用。方中法半夏属于炮制品，取其燥湿化痰、降逆消痞之功；炒酸枣仁亦为炮制入药，生用偏泻、炒用偏补，本方取其安神助眠之效。若服药期间出现胃脘疼痛加剧、黑便、消瘦等，需要及时就诊排除病变。
 （作者供职于郑州市中医院）