□董慧君

   重症急性胰腺炎（SAP）病死率为13%～35%，易合并腹腔间隔室综合征和多器官功能障碍，营养支持是核心治疗环节。循证指南证实早期肠内营养可保护肠道屏障、减少细菌移位、降低感染与病死率，但传统护理依赖医嘱和影像报告，胃肠功能评估滞后，常致肠内营养启动延迟、腹腔高压和感染风险增加。既往研究显示，以护理床旁超声为核心的主动MDT（多学科诊疗）模式，可将急性胃肠损伤Ⅲ级发生率由60%降至22%。
    本文通过1例高脂血症性重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍患者，探讨将规范化重症护理床旁超声作为可视化评估工具，由护士牵头组建MDT多学科团队，全程动态监测腹腔压力、胃残余量、胃肠蠕动，分阶段实施腹腔减压、中西医协同干预、阶梯式肠内营养方案的实践经验。结果证实：依托护理床旁超声，护士可从被动执行者转变为主动协调者，有效缩短了肠内营养启动窗口期，改善了患者脏器功能与临床预后。

病例分析

   患者男性，39岁，身体质量指数（BMI）为30.4，既往曾反复发作高脂血症性胰腺炎共7次，平日降脂药物服用不规律。本次因进食油腻食物后，出现持续性上腹痛并向腰背部放射5天，在外院诊断为重症急性胰腺炎，接受连续性肾脏替代治疗、抑酶、补液等治疗后疗效不佳，遂转入我院ICU（重症监护室）。入院诊断为：重症高脂血症性急性胰腺炎、多器官功能障碍、中度急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、分布性休克。
    入院查体显示：体温36.7摄氏度，心率133次/分，呼吸26次/分，血压123/50毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）；腹部膨隆，上腹存在压痛、反跳痛，肠鸣音消失，无尿，腹围108厘米，腹内压为20毫米汞柱；双肺可见大量B线，全身炎症反应明显。
    风险筛查结果显示：营养风险筛查2002（NRS2002）评分为3分；跌倒、压力性损伤发生风险均为中高风险；静脉血栓栓塞症（VTE）为高风险；序贯器官衰竭评估（SOFA）评分为10分，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）为20分，Ranson评分系统（用于评估急性胰腺炎严重程度）评分为6分，患者病情危重。
    实验室检查结果显示：患者甘油三酯最高值为38毫摩尔/升，入院时为10.28毫摩尔/升；淀粉酶、脂肪酶指标均有升高；肌酐为624微摩尔/升，提示存在急性肾损伤；C-反应蛋白为245.76毫克/升；降钙素原（PCT）、白细胞介素-6指标显著升高，同时存在酸中毒。CT（计算机层析成像）检查结果显示：胰腺体部局部坏死，改良CT严重指数（MCTSI）评分为8分（E级）；存在双侧胸腔积液、腹腔大量渗出；脾静脉、门静脉可见可疑血栓；双肺可见炎性渗出。

治疗与护理策略

   总体治疗方案
    1.器官支持：采用连续性肾脏替代治疗开展持续超滤脱水，以降低腹压并清除炎症介质；实施高流量氧疗保护肺功能；使用血管活性药物维持循环稳定；应用低分子肝素抗凝，预防血栓形成。
    2.病因控制：通过胰岛素泵联合非诺贝特进行降脂、降糖治疗；使用生长抑素联合奥美拉唑抑制胰液与胃酸分泌；给予亚胺培南控制感染，同时配合乌司他丁抗感染治疗。
    3.腹腔减压：实施胃肠减压；采用多侧孔肛管进行持续负压排气；口服大黄/大承气汤并配合保留灌肠；腹部外敷芒硝。
    4.营养方案：急性期禁用含脂肪乳的全肠外营养；依托重症护理床旁超声评估胃肠动力，分阶段阶梯式启动空肠肠内营养支持。
    5.中医协同疗法：通过足三里穴注射新斯的明、砭石温灸及隔物灸等方法促进胃肠蠕动。

   分阶段护理管理（以重症护理床旁超声为核心，护士主导MDT动态调整）
    阶段1：急性加重期
    病情特点
    患者基础病情危重且生命体征波动明显，合并急性呼吸窘迫综合征伴重度低氧血症，循环功能不稳定，严格实施肺保护性通气策略联合血管活性药物支持，并进行严密监护。循环、呼吸仍不稳定，腹内压维持在17毫米汞柱～20毫米汞柱之间；每4小时护理床旁超声显示胃窦无收缩、双侧结肠重度扩张伴积液，提示存在胃肠重度麻痹，完全无法耐受肠内喂养。
    护理主导的MDT干预
    1.重症护理床旁超声每4小时动态评估胃肠功能，结果显示胃窦及双侧结肠处于瘫痪状态，且结肠内存在炎性渗出。相关数据已纳入晨间交班内容，医护团队联合加强液体管理及减压治疗。
   2.改良肛管：采用自制多侧孔管道置入结肠进行持续负压引流，以替代传统的间断肛管排气方式；实施芒硝持续外敷；由医生、护士、中医师及药师组成多学科团队，开展间断中药灌肠、持续负压吸引，并联合连续性肾脏替代治疗；患者24小时腹内压波动范围为17毫米汞柱~18毫米汞柱，腹围维持在105厘米~106厘米。
    3.严格执行全肠外营养方案：因甘油三酯水平＞4.4毫摩尔/升，应禁用脂肪乳；严密监测出入量、血气分析结果、肾功能及炎症指标。
    4.实施高流量氧疗并配合镇静、镇痛措施，以减少氧耗，并切实落实肺保护性护理。
    阶段2：危重僵持期
    病情特点
    循环、呼吸功能有所好转，但腹内压持续维持在15毫米汞柱～19毫米汞柱之间。胃肠动力恢复缓慢，胃残余量为200毫升～300毫升，单纯药物促动力效果不佳。
    护理主导的MDT关键举措
    1.ICU、中医、超声介入及药学多学科联合查房。超声动态监测显示腹腔存在大量渗出积液，胰腺周围渗出液增多，超声介入科行腹腔穿刺置管引流。
    2.护士在床旁超声引导下留置鼻空肠管，尝试通过空肠途径鼻饲大承气汤。每4小时进行护理超声动态评估肠道功能，结果显示结肠明显扩张，蠕动减弱，可见积液、积气，中药吸收效果不佳。24小时后腹内压及腹围仍居高不下，遂实施胃管+空肠管+肛管三管同步减压引流。
    3.联合中医外治方法：穴位注射联合温灸治疗促进肠道蠕动；持续记录引流液的量及颜色变化，并实时反馈感染及渗出情况。
    4.穿刺引流后超声复查显示：左半结肠蠕动功能改善，腹内压较前下降，为后续启动肠内营养创造了条件。
    阶段3：功能恢复期
    病情特点
    腹腔渗出液大幅减少，炎症指标持续好转；护理床旁超声检查提示胃窦运动指数逐步提升，结肠扩张显著减轻，腹内压降至7毫米汞柱～13毫米汞柱，具备肠内营养耐受条件。
    阶梯式肠内营养护理方案
    1.第9天～第10天：低速启动，通过空肠泵以10毫升/小时～30毫升/小时的速度输注短肽型肠内营养剂，经口服用少量米油，经胃管/空肠管鼻饲中药；每班次超声评估胃残余量及结肠积气情况，若无腹胀及反流现象，则逐步提高输注速度。
    2.第12天：胃肠蠕动基本恢复，肠内营养稳步提升。
    3.第15天：腹内压维持在7毫米汞柱～8毫米汞柱，每日肠内营养总量为500毫升，间断口服米油200毫升/次。喂养全程未出现呕吐、腹胀、腹泻等不耐受表现；甘油三酯、肌酐、氧合及炎症指标均全面好转，转至消化内科专科继续治疗。
    经过后续治疗，患者各项指标逐步恢复正常：氧合指数由160毫米汞柱上升至383毫米汞柱，肌酐由624微摩尔/升回落至93微摩尔/升，甘油三酯由10.28毫摩尔/升降至4毫摩尔/升左右。患者成功建立肠内营养通路，全程无喂养相关并发症，顺利转出ICU。

护理体会

   重症护理床旁超声：护士的“第三只眼”，为MDT协作提供核心数据支撑
    传统依靠触诊、问诊判断胃肠功能的方法主观性强、结果滞后；经规范化培训并取得相应资质的护士进行床旁超声检查可即时量化胃窦面积、胃残余量、肠蠕动幅度，得到客观的可视化数据，减少对影像检查的依赖，提前判断肠内营养启动时机，有效规避腹腔高压延误治疗风险。
    重塑护理专业角色：从医嘱执行者转变为MDT主导协调者
    在本案例中，护士依托超声的客观评估结果，主动发起多学科会诊、优化腹腔减压方案、申请腹腔穿刺，并阶梯式调整肠内营养输注速度，全程参与诊疗决策。护理工作不再局限于基础生活照料和执行医嘱操作，而是以客观评估数据为支撑，统筹西医器官支持、中医外治、肠内营养及药物干预全流程，拓展护理专业边界。
    MDT协同管理是重症胰腺炎营养护理的质量保障
    单一护理操作仅能改善患者局部症状；以护理超声评估为核心的常态化MDT机制，整合了ICU、中医等多学科资源，中西医同步干预腹腔高压与胃肠麻痹，分阶段精准调整营养方案，有助于降低急性胃肠损伤、感染、器官衰竭的发生风险。数据证实，该模式有助于降低重症胰腺炎患者胃肠并发症的发生风险。
    技术赋能实现护理专业学科认同
    重症护理超声不是单纯的操作技能，而是推动循证护理落地的工具。每一次床旁评估、每一次多学科沟通、每一轮营养方案调整，均以量化的超声结果为依据，让护理干预有据可依、疗效可量化，推动护理从经验判断转向循证科学，提升护理在重症多学科诊疗中的话语权与专业价值。
    对重症急性胰腺炎合并腹腔高压、胃肠麻痹的患者而言，规范化的重症护理床旁超声是一种高效、便捷、可重复的床旁评估手段。由具备超声评估能力的护士牵头构建MDT管理模式，能够动态监测患者的胃肠功能、精准把控肠内营养启动时机，再结合腹腔减压操作与中西医协同护理干预，可有效控制炎症反应、保护脏器功能、帮助患者恢复肠道功能。该护理MDT实践模式在类似病例中具备一定的可复制性，可为重症急性胰腺炎患者肠内营养的规范化护理提供参考与借鉴。
 （作者供职于郑州人民医院）