□周永志

初诊：高某，女性，46岁，失眠5个月。患者长期患有胃病、十二指肠溃疡，5个月前无明显诱因出现夜间多梦、失眠、晨起困倦，伴双侧髋部及大腿外侧疼痛，下肢无力。患者初次因髋部疼痛就诊，曾进行腰椎MRI（磁共振成像）检查，未见明显脊髓压迫；经中药、推拿、理疗等治疗，效果不佳；而后患者失眠加重，遂来就诊。患者平素饮食尚可，大小便正常，工作压力稍大。
舌脉：舌质淡暗、苔厚稍干，右尺脉稍数。
中医诊断：不寐（阳明胃腑、心包脏病，兼太阳膀胱经病证）。
西医诊断：失眠、十二指肠溃疡。
治则：辛开苦降、清胃安神、通络止痛。
方药：姜半夏9克，陈皮12克，黄芩10克，干姜6克，党参12克，大枣3枚，淡竹叶6克，生石膏15克，麦冬15克，生龙骨、生牡蛎各30克，夜交藤30克，威灵仙30克，郁金12克，炒麦芽15克，白豆蔻6克，甘草6克。共5剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。
医嘱：调畅情志，避免过度劳累；饮食宜温热清淡，忌食生冷、辛辣油腻刺激性食物；规律作息。
二诊：服药5剂后，患者失眠减轻，胃痛未发作，双髋及大腿外侧疼痛明显好转，下肢无力恢复。湿象已化，去掉炒麦芽、白豆蔻，加川牛膝、怀牛膝各30克，补肝肾、强筋骨、通络；延胡索20克，活血理气、止痛。
方药：姜半夏9克，陈皮12克，黄芩10克，干姜6克，党参12克，大枣3枚，淡竹叶6克，生石膏15克，麦冬15克，生龙骨、生牡蛎各30克，夜交藤30克，威灵仙30克，郁金12克，川牛膝、怀牛膝各30克，延胡索20克，甘草6克。共7剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。
随访：服药7剂后，患者症状均好转。
按语：患者以失眠多梦为主要症状，结合长期胃病、十二指肠溃疡史，辨证为胃、心包联合病变。胃失和降则心神不宁，舌质淡暗、苔厚稍干为胃虚湿阻化热伤津，右尺脉稍数为下焦虚热。下肢痹痛及无力，初从膀胱经论治无效，用方显效，提示病机关乎阳明胃经的“治痿独取阳明”，经脉失养则不荣而痛，即“胃不和则卧不安”之体现。
方药配伍解析：本案以半夏泻心汤合竹叶石膏汤化裁。半夏泻心汤，辛开苦降、调和肠胃，针对寒热错杂之胃心包病变；竹叶石膏汤，清热生津、益气和胃。方中姜半夏，降逆；黄芩、干姜，调中焦寒热；党参、大枣、甘草，健脾；淡竹叶、生石膏，清胃热；麦冬，养阴；生龙骨、生牡蛎、夜交藤，重镇安神；威灵仙、郁金，通络止痛。全方胃、心包同治。
服药5剂后，患者失眠减轻、胃痛未作，下肢痹痛及无力好转，提示胃心包得调、阳明经脉得养。湿象已化，去掉炒麦芽、白豆蔻，加川牛膝、怀牛膝，通补下肢；延胡索，活血止痛，巩固疗效。
临床体会：顽固性失眠不可拘于“从心论治”。失眠合并胃病者多属于胃、心包联合病变，治宜胃、心包同治。合并肢体痹痛者，要辨证阳明胃经虚实，“治痿独取阳明”可鉴。半夏泻心汤合竹叶石膏汤，既调胃腑寒热、又清阳明燥热，佐以重镇通络之品，正符合胃、心包同治及“五脏穿凿论”相关之旨。失眠日久兼肢体症状者，可“师其法而不泥其方”。
方中的生石膏甘寒、伤胃，脾胃虚寒者慎用；半夏燥湿，阴虚火旺者慎用。
（作者供职于开封市中医院）