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中医辨治汗证验案分享 |
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汗证是以汗液排泄失常为主症的病证，临床既可单独出现，也可伴见于其他疾病。国医大师张磊治汗证不拘于“自汗多属气虚不固、盗汗多属阴虚内热”之说，注重审证求因、辨证论治，认为湿、热、瘀、虚皆可为出汗之因。下面，笔者将分享张磊治疗汗证验案两则。
案例一
初诊：男性，59岁，反复自汗3年有余。患者平素易出汗，进食热饭或热饮则大汗淋漓，稍动亦出汗，四季皆然；冬季并不畏寒，常觉身困乏力，偶尔有咳嗽，咯黏痰，口干，饮水多（每日饮水约2升），小便量多，饮食尚可，睡眠质量尚可，大便不成形（每日两三次），舌质暗红、苔黄厚腻，舌下脉络瘀阻，脉细涩。患者患有2型糖尿10年有余。
中医诊断：汗证（湿热郁蒸、三焦失利证）。
西医诊断：2型糖尿病。
治则：清热利湿、分消三焦、化瘀通络。
方药：滑石30克（包煎），冬瓜子30克，生薏苡仁30克，鬼箭羽30克，黄连6克，桑叶30克，生甘草3克。共10剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次饭后温服。
医嘱：清淡饮食，忌食辛辣刺激性食物和甜品；适度运动，避免大汗淋漓；监测血糖，定期复诊。
二诊：上方服用10剂后，患者自汗明显减轻，仍口干（夜间尤甚，饮水后不能缓解），小便次数仍多，食欲较差，睡眠质量尚可，大便成形（排便需要揉腹方可分次排净），舌暗红、苔黄腻，舌下脉络瘀阻，脉沉涩。湿热大势已祛，属于肺胃燥热、阴津未复之象。
治则：清泄肺胃、益气养阴，兼以活血通络。
方药：党参12克，生石膏30克，知母15克，黄芩10克，黄连6克，葛根15克，鬼箭羽30克，生甘草3克，生山药15克。共15剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次饭后温服。
随访：服上方后3个月，患者自汗未再反复，口干，饮水多，小便频数诸症均明显改善，血糖平稳。
按语：该患者以反复自汗3年有余为主诉，兼咳嗽、咯痰、口干渴饮、小便频数，舌暗红、苔黄厚腻，舌下脉络瘀阻，脉细涩，辨证为湿浊分布三焦、湿郁化热。湿热郁蒸，腠理开泄则出汗；湿邪恋肺，则咳嗽、咯痰；湿热交蒸、津液失布，则口干欲饮；湿热影响膀胱气化，则小便频数；湿热在大肠积聚，则便溏；舌下脉络瘀阻、脉细涩，为久病入络、痰瘀互结之象。
方药配伍解析：首方以涤浊分消为治则。冬瓜子、生薏苡仁，清热利湿化痰；滑石，利尿通小便；黄连，清热燥湿坚肠；鬼箭羽，活血通络、兼能降糖；桑叶，清宣肺热而止汗，大量运用可止虚汗；生甘草，调和诸药。二诊转以白虎汤清热泻火、止汗生津；加党参益气，黄芩、黄连清热燥湿，葛根、鬼箭羽降糖，生山药补脾养胃。
服首方后，患者湿热大势已祛，腠理开泄得缓，故自汗减轻；但口干夜间尤甚，苔黄腻未净，为肺胃燥热、津液失布；转以白虎汤清泄肺胃，党参益气，葛根升阳止泻，生山药补脾养胃，巩固疗效。
临床体会：本案提示，久汗不止合并消渴者，应详辨湿、热、瘀、虚之偏重，不可一见出汗即予收敛固涩，以免闭门留寇。三焦分消、涤浊通络，为张磊临证八法中涤浊法的灵活运用。
案例二
初诊：女性，62岁，胸前多汗5年有余。近5年来，患者多汗（胸部、头部、背部出汗明显），经常在大汗淋漓时吹电扇，有时脚凉，胸部以下未出过汗，胸部大量出汗时心慌、心悸，小便黄热，大便不成形，痔疮出血，舌红、苔薄黄，脉细。患者既往心电图检查结果提示心肌供血不足，有支气管肺炎病史。
中医诊断：汗证（阴虚火旺、心阴亏虚证）。
西医诊断：心肌供血不足。
治则：益气养阴、清心降火、固表止汗。
方药：党参15克，麦冬30克，五味子10克，山萸肉10克，生地30克，川木通3克，竹叶10克，槐花30克，生甘草6克。共10剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次饭后温服。
医嘱：调畅情志，避免过劳；饮食宜清淡，忌食辛辣燥热之品；规律作息。
二诊：上方服用20剂后，患者出汗量减少（休息时汗少，运动时汗多），偶尔感觉全身发凉、双脚冰凉，后背痛，小便色黄，心慌、心悸，双膝乏力，饮食尚可，大便不成形，舌暗红、苔白腻，脉细。患者心阴已复，仍存在肾阴不足、阴虚火旺之象。
治则：滋阴泻火、固表止汗。
方药：熟地10克，生地10克，当归10克，黄芩10克，黄连6克，黄柏10克，生黄芪30克，浮小麦30克，煅牡蛎30克（先煎），桑叶10克。共7剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次饭后温服。
三诊：上方服用14剂后，患者出汗量减少，仅劳累紧张时出汗多，夜间盗汗，胸口、头部出汗，口不渴（不喜饮水），背沉背痛，双下肢无力，小便黄有热感，大便干、易出血（有痔疮史），大便后胃脘及小腹有热感，头昏沉，喜长太息，易情绪低落，睡眠质量尚可，食欲尚可，舌淡红、苔薄白，舌下络脉瘀阻，脉细。
治则：滋阴泻火、凉血止血、平肝清热。
方药：在二诊方药基础上加槐角30克，栀子10克，夏枯草30克。共10剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次饭后温服。
按语：《黄帝内经》记载“年四十，而阴气自半也……”年龄较大之人多见多汗、心悸、心慌、小便赤热，多为阴虚火旺之证。该患者年逾六旬，心胸前出汗较多5年有余，胸汗多时心慌、心悸，小便黄热，舌红、苔薄黄，脉细，辨证为阴虚火旺、心阴亏虚。汗为心之液，汗多则伤心君之阴，故见心慌心悸；阴虚火旺，迫津外泄则出汗不止；心火下移小肠则小便黄热。
方药配伍解析：初诊方不选用当归六黄汤而用生脉散合导赤散——汗为心之液，汗多伤心君之阴，故以生脉散（党参、麦冬、五味子）加生地、山萸肉复心之阴液，佐导赤散（川木通、竹叶、生地）清心火；因有痔疮出血，加槐花清肠止血。二诊时，患者心阴已复，仍存肾阴不足之阴虚火旺出汗，故以当归六黄汤（熟地、生地、当归、黄芩、黄连、黄柏）滋阴泻火、固表止汗；加生黄芪固表，浮小麦、煅牡蛎收敛止汗，桑叶清热止汗。三诊时，患者阴虚火旺仍存，兼有肝热、痔疮出血，故加槐角凉血止血，栀子、夏枯草清肝泻火。
初诊方选生脉散合导赤散，以复心阴、清心火为先；待心阴得复，二诊转以当归六黄汤滋阴泻火、固表止汗；三诊守方加凉血止血、清肝泻火之品。此治有先后之异，先养心阴、后滋肾阴、再清肝热，层次分明。
年龄较大之人心胸汗多，多为阴虚火旺，治宜养阴清热，不可过用固涩。初诊不用当归六黄汤而用生脉散合导赤散，乃因首诊以心阴亏虚、心火偏亢为主，待心阴得复，再以当归六黄汤滋肾阴、泻相火。方中川木通通利但孕妇慎用；生地滋腻，脾虚便溏者慎用。
上述两个案例，虽然同为汗证，但是病机迥异。案例一的患者为湿热郁蒸，治宜祛湿分消、涤浊通络。案例二的患者为阴虚火旺，治宜养阴清热、固表止汗。张磊治疗汗证，紧扣“谨守病机，各司其职，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，当泻则泻、当补则补，体现同病异治、辨证之精髓。
两个案例对比，有3个方面可资借鉴：一是汗证不可一概以气虚、阴虚论治，须详辨湿、热、瘀、虚之偏重。案例一的患者虽然自汗3年有余，但是舌脉一派湿热之象，故以祛湿为先；案例二的患者虽然年龄较大且汗多，但是初诊以心阴亏虚为主，故先养心阴、后滋肾阴。二是治病有先后之序。案例一的患者首祛湿邪、后清肺胃；案二的患者先复心阴、后滋肾阴、再清肝热，层次分明，不可混淆。三是兼夹症需要兼顾。案例一的患者合并消渴，故全程方药加入活血通络降糖之鬼箭羽；案例二的患者合并痔疮出血，故初诊加槐花、三诊加槐角凉血止血。
（作者系河南省第三批中医药青苗人才） |
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