□李方方

脊索瘤是一种少见的骨源性恶性肿瘤，术后易复发、转移，西医治疗以手术切除联合放化疗为主，但是多次治疗易损伤正气，临床常见体倦乏力、食欲不振、气短、肢体麻木等虚损之象。中医将其归于虚劳范畴，认为与正气亏虚、脾肾不足、瘀毒内结密切相关。
初诊：李某，男性，63岁，脊索瘤术后6年，因食欲不振、乏力1个月为主诉就诊。患者6年前因腰部疼痛就诊，发现腰骶部肿物，进行手术切除，术后病理检查结果提示脊索瘤，而后再次进行手术切除剩余的病灶。2年前，患者检查发现腰骶部、腹股沟再次出现肿物，先后就诊于多家医院，后进行信迪利单抗联合安罗替尼治疗2个周期，效果不明显，而后改为口服伊马替尼治疗。近1月来，患者乏力、气短，周身疼痛不适，右下肢行走困难（站立不稳），食欲不振，睡眠质量差，大小便尚可。
既往史：患者患高血压病20余年，血压曾高达180/110毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），口服硝苯地平缓释片、依那普利片控制，血压控制效果尚可；患冠心病4年有余，口服硫酸氢氯吡格雷、单硝酸异山梨酯，控制效果尚可；4年前，因急性心肌梗死进行手术治疗。患者否认有糖尿病、脑血管疾病等病史。
体格检查：体温36.1摄氏度，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压169/112毫米汞柱。发育正常，营养良好，神志清醒，查体合作。右侧腹股沟可触及一个约10厘米×5厘米的椭圆形肿物，质硬，表面光滑，活动欠佳，无压痛；左侧小腿后侧可触及一个约5厘米×5厘米的圆形肿物，质硬，表面光滑，活动度差，与周围分界不清。舌质红，少苔，舌下脉络无曲张，脉细弱。
辅助检查：上腹部CT（计算机层析成像）检查结果显示肝囊肿、左肾囊肿，建议定期复诊；下腹部CT检查结果显示腰骶部多发性骨质破坏及软组织肿块，结合病史考虑脊索瘤术后复发侵及腰骶部，合并淋巴结转移。
中医诊断：虚劳（气阴两虚、脾肾不足证）。
西医诊断：腰骶部恶性肿瘤（脊索瘤术后多发性转移），高血压病3级（极高危），冠心病。
治则：益气养阴、健脾补肾、扶正固本。
方药：牡丹皮9克，茯苓9克，山药12克，熟地24克，泽泻9克，酒萸肉12克，麸炒枳实10克，白术30克，党参20克，炙甘草6克，玉竹10克，麦冬20克，厚朴20克，生姜10克，大枣10克，乌梅10克，炒谷芽15克，炒麦芽15克。共3剂。每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。
针灸治疗：右下肢针刺治疗，选取阴陵泉穴、足三里穴、太溪穴、太白穴、公孙穴、血海穴、风市穴、三阴交穴、阳陵泉穴，每次留针30分钟，5天为1个疗程；在左侧小腿后肿物周围进行围刺，每次留针30分钟，5天为1个疗程。
二诊：患者体倦乏力稍微减轻，仍觉腰膝酸软、失眠多梦。
方药：初诊方加墨旱莲15克，女贞子15克。共3剂，每日1剂，水煎取汁，分早、晚2次温服。针灸治疗方案同前。
三诊：患者体倦乏力减轻，右足趾麻木，饮食尚可，睡眠质量尚可。右下肢针刺治疗同前；左侧小腿后肿物周围进行围刺，方法同前。患者右足趾麻木，给予趾端点刺放血。
四诊：患者体倦乏力较前减轻，右足趾麻木减轻，左侧小腿后部肿物缩小，与周围分界变清。治疗方案同前。
按语：本案为脊索瘤术后多发性转移患者，病程较长，以体倦乏力、饮食不振为主要表现，故辨证为虚劳。患者大病后多次进行手术、放疗、化疗、免疫治疗，机体失于调理，损伤脾胃，脾虚健运失司，纳谷运化功能失常，故饮食不振；脾虚气运不足，故见乏力；脾虚经脉失于濡养，故见下肢行走不利、足趾麻木。舌质红、少苔为阴虚之象，脉细弱为气阴两虚之征，四诊合参，故辨证为气阴两虚、脾肾不足证。本案以虚为主，兼夹瘀毒未尽，治宜扶正为主、佐以祛邪。
方药配伍解析：本案以六味地黄丸化裁立治，方中重用熟地，为君药，滋阴补肾、填精益髓；山萸肉补养肝肾、涩精，山药补益脾阴、固精，共为臣药，三味药材合用滋养肝脾肾，称为“三补”。
熟地剂量要重于山萸肉与山药之和，以补肾阴为主、补其不足以治本。方中配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。三药为“三泻”，渗湿浊、清虚热、平其偏胜以治标，均为佐药。六味药材合用，“三补三泻”，其中补药剂量重于泻药，是以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主，乃本方配伍特点。另外，加党参、白术，健脾益气；枳实、厚朴，行气除满；玉竹、麦冬、乌梅，益胃养阴生津；炒谷芽、炒麦芽，开胃健脾。全方共奏益气养阴、健脾补肾之功。
二诊时，患者腰膝酸软、失眠多梦，乃肝肾阴虚、心神失养之象，故加墨旱莲、女贞子滋补肝肾、养阴清热，合二至丸之意。
三诊时，患者右足趾麻木，乃气血运行不畅、瘀阻脉络之象，给予趾端点刺放血以活血通络、祛瘀生新。四诊时，患者下肢肿物缩小、与周围分界变清，提示正气渐复、瘀毒渐化，针刺围刺激发局部气血运行、瘤周免疫功能，故瘤体有所控制。针灸选穴以阴陵泉穴、足三里穴、太溪穴、太白穴、公孙穴、血海穴、风市穴、三阴交穴、阳陵泉穴为主，旨在健脾益气、滋补肝肾、活血通络，与中药内服相辅相成。
临床体会：恶性肿瘤术后多发性转移的中医辨治，治宜扶正固本，切不可一味攻邪而伤正。患者久病正亏、脾胃虚弱，运化失司，单纯攻邪之品难以耐受，故以六味地黄丸化裁滋阴补肾、健脾益气，佐以行气消食、养阴生津之品，使脾胃运化得健、气阴渐复，再议攻邪。
本案针灸治疗以健脾益气、活血通络为主，对改善下肢麻木、缩小瘤体有一定的辅助作用。
方中熟地滋腻、枳实行气破结，需要根据患者脾胃运化情况灵活化裁。
 （作者供职于洛阳市中医院）