□陈丽华

在心内科门诊和病房干了这么多年，我发现高血压病患者的健康管理，说到底就是一个“盯”字。血压盯住了，并发症就少；盯不住，心肌梗死、脑卒中、肾病都可能找上门。基层医生是高血压病防治的第一道关口，随访工作做得细不细，直接影响患者预后。
一位老患者让我印象很深，高血压十多年，血压控制效果一直不好。后来一问，他家里连血压计都没有，药也是想起来才吃。从那以后，我每次随访都特别强调家庭血压监测和按时服药。
下面把我平时随访中的一些做法和体会进行分享。
随访时应关注什么
首先是血压。我要求患者用经过认证的上臂式电子血压计，测量前安静休息5分钟~10分钟，坐着测量血压，手臂和心脏同高。每次至少测2遍，间隔1分钟~2分钟，取平均值。
其次是症状。有没有头痛、头晕、心慌、胸闷、气短、视物模糊、手脚麻木、夜尿增多，这些都要问。
第三是用药情况。很多患者血压一正常就自行停药，或者嫌麻烦漏服，这些必须摸清楚。
还要问患者有没有不良反应。
第四是生活方式。盐吃得多不多、抽不抽烟、喝不喝酒、运不运动、体重有没有变化、睡眠和情绪怎么样，都影响血压控制效果。
最后要看并发症和靶器官损害。糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性肾病这些病史，以及心率、心律、水肿、眼底等情况，都要记录在案。
血压控制目标
一般高血压病患者，血压应控制在140/90毫米汞柱以下。
65岁~79岁的老年患者，收缩压可以先降到150/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）以下，能耐受再降到140/90毫米汞柱以下；80岁及以上的，血压控制在150/90毫米汞柱以下就可以，别降太低。
合并糖尿病、慢性肾病或冠心病的患者，能耐受的话可以再低一点，比如130/80毫米汞柱以下。
随访间隔
血压没达标或者不稳定的，每2周~4周随访一次，必要时调方案。
血压已经达标且稳定的，每1个月~3个月随访一次。
高危患者或者合并多种慢性病的患者，随访要更勤一些，必要时上门看看。
家庭血压监测不能少
我一般会让患者用上臂式电子血压计，定期校准。每天早晨起床后1小时内、服药前，还有晚餐前各测一次，每次测2遍~3遍，取平均值记下来。记录内容包括日期、时间、血压、心率和服药情况。家庭自测血压的目标可以放宽到135/85毫米汞柱以下。
生活方式干预要具体
限盐：每天食盐摄入量不超过5克，少吃酱油、腌菜、加工食品。
控制体重：身体质量指数保持在18.5千克/平方米~23.9千克/平方米，男性腰围不超过90厘米，女性腰围不超过85厘米。
戒烟限酒：烟一定要戒除，酒要限量，男性每天酒精摄入量不超过25克，女性每天酒精摄入量不超过15克。
适度运动：每周坚持150分钟~300分钟中等强度有氧运动，快走、慢跑、骑车、游泳都可以。
心理平衡：别长期处于紧张、焦虑状态，必要时做心理疏导。
用药管理原则
首选长效制剂，每天一次最好，患者容易坚持。
常用的有钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平控释片；ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）类药物，如依那普利、培哚普利；ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻断剂）类药物，如缬沙坦、厄贝沙坦；利尿剂，如氢氯噻嗪、吲达帕胺；β受体阻滞剂，如美托洛尔等。
单药效果不好的，可以联用两种不同机制的药物。老年人要注意体位性低血压；合并冠心病的，我倾向于用β受体阻滞剂和ACEI/ARB；合并糖尿病肾病的，也优先ACEI/ARB。
患者档案和自我管理
建议给每个患者建一份患者健康档案，把基本信息、危险因素、并发症、用药方案、随访记录、血压曲线都放进去。我还会让患者用分药盒、手机闹钟或者家属提醒的方式，帮助患者按时吃药。血压控制不满意、出现不良反应或者新症状的，及时调整药物治疗方案或转诊。
什么情况必须转诊
血压持续高于180/120毫米汞柱，或者伴有头痛、胸痛、呼吸困难、意识障碍等急症表现；怀疑继发性高血压；出现严重药物不良反应；合并急性心脑血管事件、肾功能急剧恶化等，都要马上转诊。
随访中常遇到的难题
常见的是患者依从性差：有的嫌药贵，有的嫌麻烦，有的担心副作用。我的经验是，别只开药，要多解释药物是干什么用的，不吃会有什么后果，出现副作用后怎么处理。还可以让患者家属参与进来，提醒服药。
还有一个难题是血压波动。换季、情绪波动、睡眠质量不好、饮食变化都可能让血压忽高忽低。这时候不能盲目加药，要先找原因，必要时调整方案。
另外，很多患者对高血压认识不足，觉得“没症状就不用治”。我会告诉他们，高血压的可怕之处就在于长期损害心脑血管，等出现症状时往往已经晚了。控制好血压，就是为了不让自己哪天突然倒下。
总之，高血压管理没有捷径，靠的是长期坚持和规范随访。基层医生多跑一趟、多打一个电话、多嘱咐一句，患者的血压就可能更稳一点儿。
（作者供职于许昌市人民医院）